Плазмафереза ​​при лечение на антифосфолипиден синдром

Инфекция

Развитието на много заболявания е свързано с различни автоимунни процеси, включително голяма група антифосфолипидни антитела. От тях зависят много съдови заболявания, ранни инфаркти и инсулти, белодробна емболия. В допълнение, има и чести усложнения по време на бременност с обичайни спонтанни аборти. Във всички тези случаи стандартната медикаментозна терапия не винаги гарантира успех. В същото време, курсовете на плазмафереза ​​са най-патогенетични.

Ключови думи: антифосфолипиден синдром, инфаркт, инсулт, белодробен тромбоемболизъм, обичайни аборти.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ЛЕЧЕНИЕТО НА АНТОФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОМ

Първи държавен медицински университет „Св. Петербург, Русия.

Голяма група антифосфолипидни антитела се свързва с различни автоимунни процеси. Зависи от тях, много сърдечни заболявания, ранни инфаркти и белодробна емболия. Освен това, често са усложнения и от повтарящи се спонтанни аборти. Във всички тези случаи стандартната медикаментозна терапия не винаги гарантира успех. Най-патогенетично показани са курсовете на плазмафереза.

Ключови думи: антифосфолипиден синдром, инфаркт, инсулт, белодробна емболия, повтарящ се спонтанен аборт.

1. Антифосфолипиден синдром в соматичната практика.

Напоследък интерес към тази автоимунна съдова патология се проявява с развитието на рецидивираща тромбоза във венозните и артериалните системи на различни органи [SinescuC. et al., 2011]. Честотата на белодробната емболия в резултат на дълбока венозна тромбоза достига 500 000 случая годишно, голяма част от която е фатална. Коварността на тези усложнения се крие в техния почти напълно асимптоматичен курс до момента на тромбоемболизма при 50% от пациентите [LiebowitzR.S., 1998]. Дълбока тромбоза на вените (до 29%) се развива след хирургични операции, а след операции за злокачествени новообразувания честотата им достига 66% [Савелиев В.С. et al, 2000].

Най-често това е антифосфолипидният синдром, описан от Г.Р.В.Хугес през 1983 г. Антифосфолипидните антитела са хетерогенна група от антитела с различни свойства, включително тези, специфични за различни фосфолипид-свързани протеини, както и взаимодействие с фосфолипидни молекули. Основните протеини се броят като антигени - b2-Гликопротеин I, протромбин, протеин С, протеин S, кининоген, анексин V. В патогенезата на антифосфолипидния синдром участват различни механизми, включително действието на антифосфолипидни автоантитела върху С-протеиновата система и антитромбин III, както и тромбоцити, ендотелни клетки и моноцити [Carreras] ForastieroR., 1996; Makatsaria A.D., Bitsadze V.O., 2003].

По-специално, тези антитела разрушават взаимодействието на тромбоцитите с васкуларния ендотелиум [SallahS., 1997]. Експериментално е доказано, че антитела, изолирани от пациенти с антифосфолипиден синдром, свързват фосфолипиди и b.2-гликопротеин I на клетъчни мембрани на васкуларни ендотелни и тромбоцитни клетки, което води до тяхното активиране и предразполагат към последваща тромбоза в мястото на такава експозиция [PierangeliS.S. et al., 1999]. Увеличаването на съдържанието на автоантитела към ANCA антигена, компонент на цитоплазмата на неутрофили и васкуларни ендотелиални клетки, допринася за развитието на различни видове васкулопатии с повишена склонност към съдова тромбоза [Poletaev AB, 2010].

Ендотелните клетки играят централна роля за предотвратяване на нежелано активиране на коагулационната каскада в интактни съдове. Антифосфолипидни антитела на серум от пациенти със системен лупус еритематозус в присъствието на малки дози TNF-a стимулират прокоагулантната активност на културата на ендотелните клетки [KandiahD.A. et al., 1998]. Увреждането на ендотелиума допринася за освобождаването в големи количества на фактора на Willebrand и на фибронектина, което, като намалява активността на естествения антикоагулант антитромбин III, също допринася за хиперкоагулацията [Makatsariya AD, Bitsadze V.O., 1999]. Рязко повишаване на фактори VIII и Willebrand в случай на широко разпространена венозна тромбоза също е отбелязано от S.A. Vasilyev et al. (2001 г.).

Ето защо има много връзки между тези автоантитела и хемокоагулационните нарушения, включително ефекта върху Ко-фактора, б.2-гликопротеин I, който регулира процесите на кръвосъсирване. Природата на тези връзки е неясна, но тяхното влияние върху имунозависимите механизми на коагулация е очевидно. Такива пациенти имат по-висок риск от тромбоза и рецидив.

Най-опасната тромбоза на мозъчните съдове с появата на инсулти [TanneD. et al., 1999]. При 25% от младите пациенти с инсулт могат да бъдат открити антикардиолипинови антитела [D'OlhaberriaqueL. et al., 1998; GlueckC.J. et al., 1999]. Не можем да изключим факта, че някои прояви на мигрена могат да се обяснят със съдови нарушения по същите причини. По-специално, може да има рецидивиращи епизоди на преходни исхемични мозъчни нарушения, придружени от главоболие [AtanassovaP.A., 2007]. Възможна е връзка между антифосфолипидния синдром и амилоидните отлагания в стените на мозъчните съдове, с локално отслабване на техните механични свойства до разкъсвания, които са причина за хеморагични инсулти 10-15% от случаите [GreenbergS.M., HymanB.T., 1997].

Възрастта на началото на церебрална исхемия, свързана с наличието на антифосфолипидни антитела, се счита за десетилетия по-млади от населението с типична церебрална исхемия. Може би развитието и венозната синусова тромбоза. Не можем да изключим връзката на деменция с васкуларни нарушения, причинени от антифосфолипидни антитела. Същото се отнася и за случаи на късно начало на епилепсия, което още веднъж подчертава необходимостта от имунологично изследване на такива пациенти с неврологични симптоми, особено на млада възраст [Dorofeev AE, 2004]. Описани са неврологични нарушения на фона на повишено ниво на антикардиолипинови антитела, които не са придружени от видими васкуларни лезии [ChenW.H., ChenC.J., 2009]. Някои психиатрични нарушения могат също да бъдат свързани с антифосфолипиден синдром [RazaH. et al., 2008].

Антифосфолипидните антитела могат да причинят коронарна болест на сърцето и инфаркт на миокарда, увреждане на черния дроб [Nasonov Ye.L. et al., 1995; Коняев Б.В., 1997; Krnie-BarrieS. et al., 1997]. В същото време, дори при младите хора, инфаркт на миокарда, дължащ се както на увреждане на коронарните съдове, така и на коагулопатии на фона на нарушенията на липидния метаболизъм и хиперхолестеролемията [Карпов Ю.А. et al., 1995]. Описан е и развитието на миокарден инфаркт и по време на бременност при жени с антифосфолипиден синдром, които причиняват обичайни аборти, въпреки че имунизацията с фетален антиген не е изключена [HouckP.D. et al., 2012]. Откриват се анти-кардиолипинови антитела повече от 70% от пациентите с коронарна артериална болест в ранна възраст.

Ефектът на антифосфолипидните антитела върху b2-гликопротеин I, който е антиатерогенен фактор, може да играе допълнителна роля в стимулирането на атеросклерозата при антифосфолипидния синдром [HasunudaY. et al., 1997]. Пациентите с антифосфолипиден синдром имат по-голяма склонност към атерогенеза [AmesP. et al., 2004; MargaritaA. et al., 2007]. Окисляването на плазмените протеини и оксидативното увреждане на ендотелиума намалява физиологичната антикоагулантна функция на ендотелиума [VaaralaO., 1997]. Антипротромбиновите антитела увеличават риска от миокарден инфаркт и антитела срещу b2-гликопротеин I допринася за увеличаване на тромбоцитната агрегация. Възможно е антифосфолипидните антитела да са резултат от системен артериален възпалителен процес и да са част от автоимунен отговор на появата на различни антигени, модифицирани от атеросклеротична съдова стена [Makatsariya AD, Bitsadze V.O., 2003].

Тромбозата при пациенти със системен лупус еритематозус е свързана и с антифосфолипидни антитела, с антитела към b t2-гликопротеин I е значително по-често свързан с такива клинични прояви на антифосфолипиден синдром, отколкото анти-кардиолипиновите антитела [Gomez-PachecoL. et al., 1999]. Антипротромбиновите автоантитела, дори и без други антифосфолипидни антитела, могат да бъдат отговорни за развитието на тромбоза на порталната вена [BarcatD. et al., 1999].

Настъпва съдова тромбоза и бъбречно - тромботична микроангиопатия [SharmaR.K. et al., 2011]. Гломерулната капилярна тромбоза навлиза в гломерулосклероза с хронична бъбречна недостатъчност. Може би развитието и нефротичния синдром.

Подобни процеси в черния дроб допринасят за развитието Синдром на Badda-Chiari - Тромбоза на чернодробните вени с хепатомегалия, асцит, конгестия в чернодробните синуси, хепатоцелуларна некроза и последваща фиброза. Не по-малко опасни са тромбозата. мезентериални съдове, артериите и вените, придружени от катастрофални усложнения. Исхемична невропатия на зрителния нерв и оклузия съдове на ретината може да бъде и следствие от антифосфолипиден синдром [SuvajacG. et al., 2007; UtzV.M., TangJ., 2011].

Повишаване на нивото на антифосфопеидни антитела може да се наблюдава и при пациенти с рак, до появата на признаци на мултиорганна недостатъчност с висока болнична смъртност до 72% [SalluhJ. et al., 2009].

В някои случаи, катастрофалният антифосфолипиден синдром, описан за първи път от RAAsherson през 1992 г., може да се развие, когато съдови запушвания на много органи се появят за кратък период от време - от няколко часа до няколко дни, което води до остър респираторен дистрес синдром, увреждане на ЦНС, миокарден и чревен инфаркт. с развитието на тежка полиорганна недостатъчност и смърт [Reshetnyak TM, 2002; Makatsariya A.D., Bitsadze V.O., 2003; BucciarelliS. Etal. 2006; CerveraR., 2010]. Използвайки плазмофереза ​​на фона на глюкокортикоиди и нискомолекулен хепарин, е възможно да се спре такова тежко усложнение [UthmanI. et al., 2005; FurmańczykA., Etal., 2009].

Отделно разграничен синдром на Sneddon, който също се характеризира с исхемични инсулти, периферна тромбоза със специфични прояви - кожата на окото - Тромбоза на малките кожни съдове, разпространявани под формата на ретикулум на повърхността на кожата, по-често на долните крайници. Хистологичното изследване показва невъзпалителна тромбоза на малките артерии и вени на кожата и подкожната тъкан. Мозъчните прояви се характеризират с главоболие, фокални неврологични симптоми, прогресивна деменция [SneddonI.B., 1965]. Кожните прояви могат да бъдат първите симптоми на антифосфолипиден синдром. 37% от тези пациенти развиват системна тромбоза. В същото време, заедно с лупус антикоагулант и антитела към кардиолипин, се откриват и антитела към съдовия ендотелиум [Kalashnikova LA et al, 1996].

Антифосфолипидният синдром може да бъде първичен или вторичен, комбиниран със системен лупус еритематозус, феномен на Рейно, синдроми на Бехчет и Шйогрен, увеит и иридоциклит, както и с злокачествени новообразувания. Тъй като едно от антифосфолипидните антитела е лупус антикоагулант, не е изненадващо, че пациентите със системен лупус еритематозус са предразположени към тромботични усложнения, които се срещат дори при деца в 17% от случаите [BerubeC. et al., 1998]. Основните прояви са тромботични лезии на гломерулните съдове (невъзпалителна бъбречна микроангиопатия", Лупус ангиит или васкулит с хиперплазия на съдовата интима, която води до хипертония с антифосфолипиден синдром. Чести свързани лезии на клапния апарат на сърцето и лезии на периферните съдове от типа на феномена на Рейно [Насонов Е.Л. et al, 1996].

Антифосфолипидните антитела засягат фосфолипидите на тромбоцитната мембрана с възбуждане на тяхната агрегация, водещо до тромбоцитопения и задействане на механизмите на развитие на DIC. От друга страна, тези антитела действат върху фосфолипидите на клетъчните мембрани. васкуларен ендотелиум, допринася за тяхното унищожаване и тромбоза. В допълнение, плазминогенните активатори са инхибирани [FeldmanE., LevinS.R., 1995]. Първият признак на антифосфолипиден синдром е необяснимото увеличение на времето на активираното парциално тромбопластиново време, което изисква по-задълбочено проучване, което също може да покаже увеличаване на съдържанието на антикардиолипиновите антитела, което, разбира се, е по-чувствителен и специфичен тест на тази патология [WilsonW.A., GharaviA.E., 1997].

Ето защо, сред терапевтичните мерки, доминирани от методи за влияние върху механизмите на коагулация. Използват се антикоагуланти като хепарин, ацетилсалицилова киселина (средство, което намалява агрегационната способност на тромбоцитите), тиклопидин, дипиридамол. Въпреки това, случаи на прогресиране на тромбоза с развитието на гангрена на крайниците на фона на употребата на хепарин или варфарин, което е свързано с развитието на хепарин-индуцирана тромбоцитопения (в 1-3% от случаите) приблизително на 5-ия ден от терапията с хепарин.

Активирането на тромбоцитите под влиянието на хепарин води до образуване на хепарин-зависими IgG антитела с увреждане на съдовата стена на артериите и вените и се развива тромбоза на малките съдове с появата на повърхностна некроза на кожата [RaskobG.E., GeorgeJ.N., 1997; WarkentinT.E. et al., 1997]. През последните 50 години хепаринът се използва широко при лечение на белодробен емболизъм и коронарна тромбоза при исхемична болест на сърцето и при други показания, но горните факти изискват предпазливост при предписване на хепарин, особено в случаи на антифосфолипиден синдром.

Напоследък все по-често се използват лекарства с нискомолекулен хепарин (далтепаринсин, еноксапаринзодиум), прилагани от самите пациенти два пъти дневно подкожно с малък или никакъв лабораторен контрол [HarrisonL. et al., 1998]. Тези лекарства не причиняват тежка тромбоцитопения и следователно са по-безопасни, включително за самостоятелно използване в дома [LiebowitzR.S., 1998].

Тромботичните усложнения в антифосфолипидния синдром се стимулират чрез активиране на липидната пероксидация, както се вижда от увеличаването на изопростаните (маркери на оксидативен стрес). Следователно е оправдано да се вземат антиоксиданти [Praticò D. etal., 1999].

Независимо от това, предвид автоимунния характер на заболяването, плазмоферезата е най-патогенетично обоснована, отстранявайки до 3,8 литра плазма на курс, което намалява честотата на рецидивите на тромбоза [Barkagan Z.S. et al, 1999]. AP Elchaninov et al. (1999; 2003) при 41 пациенти с остри централни невроисхемични процеси на фона на идентифицираните признаци на антифосфолипиден синдром, е постигната по-бърза регресия на проводниковите и мозъчните нарушения при използване на плазмафереза ​​в сравнение с контролната група пациенти, лекувани само с инстенон. Плазмоферезата също успешно се използва за облекчаване на мозъчната атаксия на фона на антифосфолипидния синдром [ChenW.H., ChenC.J., 2009]. Плазмаферезата е ефективна при лечение на обща тромбоза на фона на повишени нива на лупус антикоагулант, както и фактор VІІІ и фактор на фон Вилебранд [Василиев С.А. et al., 2001]. Плазмаферезата е особено показана при катастрофалния ход на антифосфолипидния синдром с мултиорганна недостатъчност [Makatsaria AD et al., 1999; Решетняк Т.М., 2002; Калинина И.И. et al., 2007; TsagalisG. et al., 2010].

Трябва да се предположи, че в случаите на белодробна тромбоемболия, особено в хроничния курс на повтарящи се такива епизоди, не е толкова истинска тромбоемболия, която е важна, тъй като инсумиралната белодробна тромбоза с прогресирането на белодробна хипертония. В този случай основният фактор е увреждане на съдовия ендотелиум, което може да доведе до образуване на тромби в такива места. В този случай, плазмоферезата е по-обоснована от патогенетично, отколкото от антикоагулантната терапия, тъй като тя може да предотврати такива първичен съдови увреждания. И тази тактика се потвърждава.

Така че, B. B. Orel et al. (2003) докладват за използването на плазмофереза ​​при пациент с остър белодробен тромбоемболизъм с субтотална (повече от 90%) тромбоза на долната вена кава, която е подложена на 29 (.) Процедури за плазмафереза ​​(10 стационарни, 19 амбулаторни). След третирането, нивата на фактори VIII и W, съдържанието на фибриноген са нормализирани. Рецидив на тромбоза не е наблюдаван в продължение на 13 месеца. Подобен положителен резултат от плазмофереза ​​при пациент с белодробна тромбоемболия на фона на тромбоза на обикновените вратни, субклавиални и други вени е описан от В. Я. Рудакова и др. (2003 г.). Използването на плазмафереза ​​позволи да се постигне реканализация на предварително тромбозираните вени на долните крайници с възстановяване на микроциркулацията в белите дробове след тромбоемболия на белодробните артерии [Volkova L.М., 2008].

S. Otsudoi et al. (2002) цитира случая, когато използването на варфарин с преднизолон не е било в състояние да спре симптомите на APL и едва след каскаден плазмафереза ​​се наблюдава намаляване на титъра на антитела към бета2-гликопротеин 1 и анти-кардиолипин IgG антитела.

2. Антифосфолипиден синдром в акушерството.

В допълнение към дълбоката венозна тромбоза се забелязват и спонтанни аборти.привични аборти").

Проблемът с абортите е един от най-належащите проблеми на акушерството. Неговата честота е 15-20% от всички случаи на бременност, а честотата на безплодието - при 5-11% от браковете [Konkov DG et al., 2008]. 30-40% от тях имат аборти “необясними” [KuttehW.H. et al., 1999].

А сред причините за аборт, антифосфолипидните автоантитела (АФА) играят значителна роля. Тяхната връзка със спонтанни спонтанни аборти, вътрематочен растеж на плода, „пропуснат аборт”, прееклампсия, тромбоцитопения [Хизроева Д.Х. et al, 2003]. АПА най-често включват два вида автоантитела - антикардиолипин и лупус антикоагулант. Те се срещат при около 2% от жените с нормална бременност. В същото време, при бременни жени с прееклампсия, честотата на антифосфолипидните антитела достига 63,5% [Пономарева И.В. et al., 2000] и с комбинация от вътрематочно забавяне на растежа и хипертонични нарушения при бременни жени, тази честота достига 90% [Chaika V.K., Demina N.N., 2004].

Не-органо-специфичните автоантитела и особено АФА са една от причините за обичайните спонтанни аборти. Имунопатогенетичният механизъм, който води до ранен аборт при пациенти с АФА, може да се определи чрез утероплацентарната тромбоза и вазоконстрикция, дължаща се на свързването на антитела с фосфолипидната мембрана на ендотелните клетки и тромбоцитите. Това намалява производството на простациклин от ендотелните клетки, увеличава производството на тромбоксан от тромбоцитите, намалява активността на С-протеин, който е физиологичен антикоагулант, който инактивира прокоагулантите - фактор Va и VIIIa [KuttehW.H. et al., 1999]. Това води до нестабилност на мембраната, повишена агрегация на тромбоцитите и инхибиране на синтеза на ендотелиален простациклин. Освен това, процесът може да предизвика инхибиране на прекаликреин и освобождаване на ендотелен плазминоген. Това може да повлияе и на процеса на имплантиране на ембрионите върху ендометриума.

N. Gleicher et al. (1994) също изследва връзката между необяснима безплодие и спонтанни аборти с автоимунни заболявания. Автоантитела като лупус антикоагулант, антитела към кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидил етаноламин, хистони, ДНК, полиинозинови и полидиокситимидилови киселини бяха открити в 88% от пациентите с безплодие и при 70.8% с аборти. Те съобщават за необичайна честота на гамопатиите (IgM тип) съответно при 38,5% и 45,8% от тези пациенти. Те заключиха, че някои пациенти с необяснима безплодие и спонтанни аборти страдат от поликлонално активиране на В-лимфоцити и по този начин потвърждават причинно-следствената връзка на автоимунните заболявания с тази акушерска патология. Дори и в случаите, когато автоантитела не могат да се определят по някаква причина, повишеното 1,5–2 пъти по-високо ниво на ЦИК може също индиректно да покаже автоимунния характер на „необяснима” безплодие [Lubyanaya S.S. et al., 2006].

Много изследователи смятат, че антителата към β2-гликопротеин I в генезата на тромбофилията са водещи [Sidelnikova V.M., 2005]. В същото време прееклампсията е най-честата и по-тежка [Elskaya S.N., 2006]. R.Roubey (2006) счита, че откриването на антитела към β2-гликопротеин I е най-надеждната и ранна индикация за наличието на антифосфолипиден синдром.

Често се смята, че спонтанните аборти в първия триместър на бременността са резултат от хромозомни аномалии. Увреждането на фосфолипидните мембрани на трофофластните вирусни клетки от антифосфолипидните антитела обаче им “отваря” ефектите на цитотоксичните имунни клетки на майката още през първия триместър, до 8-та седмица от бременността [HasegavaI. et al., 1990]. Циркулацията на антифосфолипидните антитела се установява по-често в групата на ранните аборти в 43,1% от пациентите и дори в групата на ранните пред-ембрионални загуби (35,7%), отколкото в групата на по-късните аборти (22,4%). Характерно е, че повечето от тези жени първоначално са били лекувани за безплодие, докато 15% от тях са имали повторни опити за ин витро оплождане [Makatsariya AD et al., 2005].

Клиничните проучвания показват, че при ранните аборти причините не са анти-кардиолипин и антифосфатидилсерин, а антифосфатидил-етаноламинови антитела. Фосфатидилетаноламинът е един от основните компоненти както на периферните, така и на вътрешните слоеве на клетъчната мембрана. Въпреки това, тези специфични антитела допринасят не толкова за директно увреждане на фосфатидилетаноламин, колкото увреждане на високомолекулен кининоген, фактор XI или прекаликреин. Докато кининоген-зависимите антифосфатидилетаноламинови антитела стимулират тромбин-индуцираната тромбоцитна агрегация [SugiT. et al., 1999].

Хистологично се разкриват значими признаци на периорваскуларна тромбоза, запушване на съдовете на крайните вълни, тяхното хронично възпаление. Освен тромбоза се откриват и кръвоизливи в междинните пространства, ретроплацентарни хематоми, екстензивни инфаркти и некроза на плацентата [Chaika V.K., Demina N.N., 2004]. Това води до ранна тромбоза на утероплацентарните съдове с хранителни разстройства и смърт на ембриона.

В допълнение, увреждане на рецепторите на ендотелните клетки и трофобластната функция, както и ефектите на вътрематочните автоантитела, засягащи феталното развитие на плода и причиняващи повторни неуспешни имплантации, които не са напълно оправдано интерпретирани като стерилност, имат ефект [BirkenfeldA., MukaidaT. et al., 1994]. В допълнение към нарушенията на кръвоснабдяването и храненето на плода, може да възникнат и директни ефекти на антифосфолипидните автоантитела. Така, L.F.Akanli и др. (1998) описват 5 случая на мозъчен инфаркт при новородени, чиито майки са имали повишена концентрация на антикардиолипинови антитела.

Антифосфолипидните антитела могат да се свързват с трофобластните клетки и да ги увреждат в нарушение на плацентарната бариера, която става проходима за CIC, вируси, бактерии, авто- и изоимунни антитела. Антифосфолипидните антитела принадлежат към класа на IgG-глобулините и преминават през плацентата, като имат същия ефект върху плода, както върху тялото на майката [Sidelnikova V.M., 2005]. Трансплацентарният трансфер на майчините антитела към плода може да предизвика съдова тромбоза на всяко място, включително аортата, бъбречната артерия, мозъчните артерии и превъзходния сагитален синус в порталната система. В този случай антифосфолипидните антитела в кръвта на новороденото могат да се забавят за период от 3-6 месеца. От друга страна, феталните антигени на плода могат да проникнат през увредената плацентарна бариера в "противоположната" посока, което може да повиши чувствителността на майката да произвежда фетални антитела, което допълнително влошава развитието на плода. [V. Chaika, T. N. Demina, 2004].

Повърхността на апикалната мембрана на влагата на плацентата, обърната към маточната междинна циркулация, обикновено е покрита със специален антикоагулантен протеин, annexin-V. При изследване на тези въси в плацентата, екстрахирани в цезарово сечение, J.H.Rand et al. (1997) установи, че пациентите с антифосфолипиден синдром анексин-V съдържание е значително по-малко, отколкото при здрави жени. При инкубиране на тъканната култура на плацентарни вили от нормални плаценти с антифосфолипиден IgG в продължение на 24 часа беше установено значително намаляване на нивото на този апикален анексин-V. В допълнение, потискане на пролиферацията на ендотелни клетки на човешката пъпна вена в клетъчна култура, съдържаща анти-кардиолипинови антитела [ArakawaM. et al., 1999].

Възможна блокада на анексин V специфични анти-анексин-V антитела, които са описани във връзка с обичайните аборти и системния лупус еритематозус. Тези антитела могат да стимулират прехода на анионни фосфолипиди от вътрешната към външната мембрана и да стимулират апоптозата на ендотелните клетки от вена на пъпната връв. Когато това се случи, освобождаването на прокоагулантния фосфолипид - фосфатидилсерин към повърхността на мембраната [ChengH.-M., 1997]. Такава "екстернализация" на фосфатидилсерин при активиране на тромбоцитите и макрофагите води до активиране на повърхността им на коагулационни фактори X и V, както и на протромбин [VogtE. et al., 1997].

Отстраняването на анексин V под влиянието на антифосфолипидни антитела от повърхността на трофобласта го прави прокоагулантна. Освен това те инхибират образуването на синцитий, хормонално производство и децидуална инвазия. В резултат се формира плацентарна недостатъчност, водеща до прекратяване на феталното развитие, прееклампсия и аборт [RoteN.S., 1997; Рогачевски О.В. et al., 2005]. При антифосфолипиден синдром преждевременните раждания се наблюдават 2,5 пъти по-често, 3 пъти по-често се наблюдава недохранване на новороденото и всички случаи на недохранване от трета степен [Ponomareva I.V. et al, 2000].

Антифосфолипидният синдром предразполага към тежка прееклампсия [RomanoG. et al., 2007]. Освен това е възможно развитието на така наречения катастрофичен антифосфолипиден синдром с тежка прогресивна мултиорганска недостатъчност [Makatsaria AD, et al., 2003]. При прееклампсия на фона на антифосфолипидния синдром в 71,5% от случаите има признаци на плацентарна недостатъчност с вътрематочно забавяне на растежа [Elskaya S.N., 2009].

Неуспехи с имплантирането на in vitro оплодени ембриони B.Fisch et al. (1991) обясни възможния ефект на овариалната хиперстимулация - стимулиращия ефект на високи дози естроген върху развитието на автоантитела. Те определят нивото на АРА през ранната фоликуларна фаза, по време на очаквания пик на ниво Е2 и 14 дни след извличането на яйцата. Но тези находки също показват високо начално ниво на АФА още преди лечението.

Тъй като в патогенезата на усложненията на бременността с антифосфолипиден синдром, хиперкоагулацията играе определена роля, антикоагулантите и дезагреганти се използват активно на фона на кортикостероидите [Sapina TE, Mishchenko A.L., 1999]. Въпреки това, конвенционалната терапия за потискане на имунологичната реактивност с кортикостероиди и коригиране на хемостазните нарушения с антикоагуланти и антиагреганти не е винаги ефективна и е изпълнена с обостряне на хроничния ендометрит с риск от вътрематочна инфекция на плода. Освен това, има доказателства, че глюкокортикоидите, приложени на бременна жена, могат да допринесат за забавяне на растежа и развитие на плода, което също е потвърдено при специални опити с животни [JobeA.H. et al., 1998].

В допълнение към риска от обичайни спонтанни аборти, антифосфолипидният синдром може да бъде съпроводен с белодробен тромбоемболизъм с развитие на дълбоки венозни тромбофлебити на долните крайници и таза, честотата на които е от 1,5 до 2,7 на 1000 бременни жени и от 2,8 до 18,3% в структурата на майчината смъртност [Макаров О.В. et al, 1999].

СА Laskin et al. (1997) са се опитали да използват преднизон и ацетилсалицилова киселина при бременни жени с АФА и не са постигнали успех, тъй като честотата на раждане на живите деца не се увеличава статистически значимо, но преждевременно в основната група е 62% в сравнение с 17% в контролната група. В допълнение, има информация за ефектите на аспирин върху плода, причиняващ хеморагични състояния при новородени. Освен това, артериалната хипертония (13% срещу 5%) и захарният диабет (15% срещу 5% в контролната група) се развиват по-често.

S. Cowchock (1997), оставяйки възможността за използване на хепарин в присъствието на признаци на тромбоза, призовава за повишено внимание при прилагане на преднизон и имуносупресивна терапия (включително имуноглобулини) по време на бременност.

От особено значение е рискът от хормонална терапия за бременни жени. Така, G. Celsi et al. (1998) показват, че проникването на глюкокортикоиди през плацентата спомага за забавяне на растежа на плода и появата на хипертония в тях още в зряла възраст. Описани са дисфункции на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система при деца, чиито майки са получавали хормонална терапия по време на бременност.

Това беше потвърдено в експерименти, когато употребата на дексаметазон при бременни животни доведе до намаляване на неонаталното телесно тегло, бъбречна хипотрофия и намаляване на броя на гломерулите в сравнение с контролата. Смята се, че намаляването на броя на нефроните намалява областта на гломерулната филтрация, което допринася за развитието на есенциална артериална хипертония. Очевидно това обяснява по-високото ниво на кръвното налягане (130 ± 4 спрямо 107 ± 1 mm Hg при контрола) при експериментално родени животни.

G. Framton и съавторите описват случай през 1987 г., когато след 10 неуспешни опита за запазване на бременност, едва след въвеждането на плазмафереза ​​в комплекса от терапевтични мерки, е било възможно да се удължи бременността до 34 седмици с безопасна доставка. По-късно, D. Fulcher et al. (1989), също след многократни неуспешни опити за запазване на бременността и феталния живот с преднизолон и ацетилсалицилова киселина, успяват само с шест сеанса на плазмен обмен, което води до значително намаляване на антикардиолипиновите антитела и стабилизира плацентарния кръвен поток, последвано от раждането на живо дете.

Опитът на Научния център по акушерство, гинекология и перинатология, РАМН [Серов В.Н. et al., 1999; Рогачевски О.В. et al., 2005] при лечение на 147 такива пациенти, използващи плазмофереза, показват способността за намаляване на активността на автоимунния процес със значително намаляване, до пълното изчезване на лупусния антикоагулант, нивата на CIC (с 26%) и имуноглобулините от клас Е, М, G (на 16-21%), нормализиране на хемостазиограма, КОС, време на парамецин, изчезване на маркери на DIC. Нормализирани показатели за транспорта на кислород, Pиох2 и насищане с хемоглобин на кислорода. 76% от тези пациенти са имали своевременно раждане, а 6% са с период от 32-34 седмици - с тегло при раждане 2.6-3.9 kg, а всички деца са живи [Агаджанова А.А., 1999].

Освен това е полезно да се въведе курс на плазмофереза ​​(три пъти на ден) и в схемата обучение ин витро оплождане и ембриотрансфер при 62 жени tuboperitoneal безплодие. Процентът на бременност при ембриотрансфер е 51,6%, докато в групата за сравнение (50 жени, които са имали само лекарствена терапия) - 42% (р.

Дискретен плазмен обмен

Дискретен плазмафереза ​​е метод за гравитационно пречистване на кръвта, с помощта на който се извършва отстраняване на патологични вещества и излишни физиологични съединения от плазмата. Тези вещества могат да бъдат както екзогенни (бактериални и растителни токсини и отрови, алкохол и негови заместители, лекарства), така и ендогенен произход (циркулиращи имунни комплекси, хормони, азотни вещества).

Този вид плазмафереза ​​ви позволява да актуализирате клетъчния басейн в кръвта, да подобрите реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията, да активирате нормалните имунни реакции, да елиминирате възпалението, да се отървете от инфекциозни агенти, техните токсини и токсични метаболитни продукти. На фона на тези промени в организма, пациентите отбелязват значително подобрение на здравето, нарастване на енергията и енергичността.

Патологични съединения и прекомерни количества физиологични вещества и техните комплекси са патогенетични фактори, които подпомагат протичането на заболяването и допринасят за развитието на усложнения.

Тяхното отстраняване от тялото намалява клиничната картина на заболяването, намалява натоварването на черния дроб и бъбреците и подобрява състоянието на пациента.

Предимства и недостатъци

Предимствата на метода на дискретен плазмофереза ​​са неговата достъпност, лекота на изпълнение, безопасност и липса на необходимост от скъпо оборудване.

В сравнение с други методи за екстракорпорална хемокорекция (хемосорбция, хемодиализа, хемофилтрация, плазмена сорбция), дискретен плазмафереза ​​нанася по-малко кръвни клетки.

Основният недостатък на този вид плазмено почистване е неговата нефизиологична природа. Осигурява пречистването на кръвта след изваждането му от кръвта. По този начин той е по-малък в своята физиология на мембранния плазмафереза.

Показания за

За детоксикация на пациента се използва дискретен (центробежен) плазмафереза. Използва се за намаляване на кръвната концентрация на автоимунни комплекси, патологични антигени и антитела, токсични метаболитни продукти, хормони, възпалителни медиатори, за намаляване на отровите и токсините. Така, използвайки дискретен плазмафереза, хомеостазата се нормализира и се коригира имунитетът.

Има много индикации за дискретен плазмафереза. Сред тях са ревматологични заболявания:

  • периартерит нодоза;
  • подагра;
  • ревматоиден артрит;
  • системен лупус еритематозус;
  • дерматомиозит;
  • склеродермия;
  • облитериращ тромбоангиит;
  • системен васкулит

Плазмаферезата при тези заболявания пречиства кръвта от циркулиращи имунни комплекси, ревматоиден фактор, серомукоид, възпалителни медиатори, автоантитела, фибриноген.

Алергиите и алергиите (астма, ангиоедем, остра уртикария, полиноза) също ще бъдат показание за плазмафереза. Процедурата премахва от плазмените имуноглобулини Е и антигени, които причиняват хиперреакция.

Струва си да се помисли за подхода за манипулация, когато пациентът се занимава с дерматологични заболявания (псориазис, невродермит, екзема, атопичен дерматит, фурункулоза), неврологични патологии (множествена склероза, полиневропатия, синдром на хронична умора, миастения гравис), както и интоксикация и отравяне (алкохол, интоксикация и алкохол)., отрови).

Плазмаферезата е незаменима при заболявания на черния дроб, заболявания на сърдечно-съдовата система, патологии на кръвта и пикочните пътища и мъжката репродуктивна система.

Дискретен плазмафереза ​​се използва в акушерството и гинекологията при определени заболявания и патологични състояния (уреаплазмоза, цитомегаловирусна инфекция, Rh конфликт, гестоза и нефропатия при бременни жени, спонтанен аборт, безплодие, менопауза, възпаление на придатъците).

Противопоказания за манипулация

Процедурата е противопоказана при терминални състояния, инфекциозни гнойни усложнения и септични състояния, нарушения на кръвосъсирването, течни алергии за възстановяване на кръвния обем (плазма, протеини), кървене, язва на стомаха и дуоденална язва в острата фаза, злокачествени новообразувания.

Относителни противопоказания за плазмафереза ​​са ниско кръвно налягане (под 90 mm Hg), тахикардия, хипогемоглобинемия (под 90 g / l), хипопротеинемия (под 55 g / l). След корекция на тези хемодинамични нарушения процедурата се счита за възможна. Процедурата е забранена по време на циклично менструално кървене при жени.

Подготовка за плазмафереза

За да се потвърди валидността на назначаването на дискретен плазмафереза, се изисква предварителна консултация с трансфузиолог. За да се изключат възможните противопоказания за процедурата, пациентът се изследва в лаборатория. Списъкът с необходимите тестове включва общ и биохимичен кръвен тест, коагулограма, кръвна група и Rh фактор, анализ на урината. В зависимост от патологията, този списък може да бъде допълнен от други лабораторни или инструментални изследвания.

Провеждане на процедурата

От периферните вени се взема кръв. След венепункция, хепарин и антихистаминови вещества се инжектират в кръвния поток, след което се събира кръвта. Кръвта от кръвния поток се събира в полимерен стерилен контейнер за еднократна употреба с обем 300-500 ml с консервант (Gemakon, Komtoplast). Контейнерът с кръвта се изпраща в хладилна центрофуга, в която кръвта се разделя на клетъчна маса и плазма.

Отделената плазма се изсмуква от контейнера с помощта на плазмена екстрактор. Останалата клетъчна маса се промива с физиологичен разтвор и се връща обратно в кръвния поток с помощта на капкомер (реинфузия). За да се избегне хиповолемичен шок, обемът на циркулиращата кръв на пациента се възстановява, като се използва донорска плазма, плазмено заместване, колоид, кристалоидни разтвори и албумин.

Експузията и реинфузията в една сесия на дискретен плазмафереза ​​се повтарят три пъти. Продължителността на цялата процедура е 2.5-3 часа. През това време се извличат около 600-800 ml плазма от кръвния поток (но не повече от 25% от обема на циркулиращата кръв).

След сесията, патологичните съединения и комплексите, съдържащи се в него, активно влизат в кръвта от извънклетъчната течност. За да се изчисти цялото тяло от токсични вещества, пациентът трябва да премине курс на плазмафереза. Броят на процедурите за курс на лечение се определя от лекаря, въз основа на диагнозата на пациента. Терапевтичният курс на дискретен плазмафереза ​​може да включва от 2-3 до 10-12 процедури.

Нежелани реакции

Процедурата е безболезнена и обикновено се понася добре от пациентите. Понякога след него пациентите се чувстват гадене или замаяни. За да се предотврати припадъкът, пациентът остава в клиниката след края на манипулацията. След 1-2 часа обемът на циркулиращата кръв се възстановява поради междуклетъчната течност в него и подобряването на състоянието на пациента.

Възможни усложнения

Въпреки относителната безопасност на процедурата, тя все още е свързана с кръвта, така че по време и след нея могат да възникнат различни усложнения. Ако се появят по време на процедурата, плазмаферезата трябва да бъде спряна и пациентът трябва да получи необходимата помощ.

По време на процедурата може да се развият алергични реакции към течности, за да се възстанови обема на кръвната циркулираща кръв (донорна плазма, албумин, колоидни разтвори). Алергичните реакции се проявяват под формата на треска, автономни разстройства (втрисане, тахикардия, понижаване на кръвното налягане), обриви и сърбеж. Когато се появят, на пациенти се прилагат антихистамини, успокоителни и кортикостероиди.

На фона на въвеждането на антикоагуланти при хора с нарушено съсирване на кръвта може да се отвори кървене. Най-често кървенето възниква от язвени дефекти в лигавиците на стомашно-чревния тракт, от ректума при патологии на хемороидални вени и от матката при жените. С развитието на хеморагичен синдром на пациента се прилага протамин сулфат за неутрализиране на хепарин и хемостатични лекарства.

В случай на нарушение на правилата на процедурата и използването на медицинските консумативи за многократна употреба може да предизвика бактериемия или септични усложнения. С преливането на донорска плазма има възможност за инфекция с вирусни инфекции (хепатит В, С, ХИВ).

Цената на дискретна процедура по плазмофереза ​​в руски клиники варира от 2 до 10-11 хиляди рубли, което зависи от региона и формата на собственост на клиниката. Средно цената на една сесия в Москва е 3500 рубли.

Плазмафереза ​​- каква е тази процедура и кога е необходима

Много вредни вещества попадат в човешкото тяло заедно с необходимите полезни елементи. Кръвта доставя всички тези вещества в органите.

В неговата плазма са мазнини, протеини, въглехидрати, хормони, други микроелементи, както и токсини, които се пренасят от кръвта по тялото.

Те се натрупват с течение на времето, действат разрушително върху клетките и тъканите, засягайки имунитета.

Плазмаферезата е естественото отстраняване на отрови от кръвта по метода на мембранно разделяне на неговите компоненти.

Обобщение на процедурата

Плазмаферезата е метод за пречистване на кръвта.

Процедурата за плазмафереза ​​е, че малко количество кръв се изтегля от тялото, което преминава през устройството, което отделя кръвта от плазмата и кръвните клетки. Плазмата се отстранява и частиците се изпращат обратно в тялото.

Понякога плазмата е засегната от студ, такъв процес се нарича криопатия.

Има два вида пречистване - използване на гравитацията и специални филтри. В първия случай, кръвта се задвижва през центрофуга, през втората - през мембранни филтри.

Продължителността на сесията е около 90 минути. Не причинява неудобство на пациента. Пациентът лежи на стола, катетри се вкарват във вените в ръцете му. След това можете да четете или слушате музика.

Проследява се целият период на процедурата, състоянието на пациента. По време на сесията се възстановява до 30% от кръвта и затова са необходими поне три сесии, за да се изчисти цялата кръв.

Количеството кръв, възстановено в една процедура, лекарят определя индивидуално, въз основа на теглото на пациента, възрастта и общото състояние.

Тъй като пречистването на кръвта не е лесна процедура, след него пациентът трябва да прекара около 1 час под наблюдението на лекар.

Когато състоянието на пациента се върне в нормално състояние, той се изпраща у дома.

Не е необходимо приготвяне на кръв за плазмен обмен. Също така, тъй като не е необходимо да се следват специални препоръки след пречистване. Въпреки че, в някои случаи, лекарите дават някои съвети.

Машини за плазмафереза

Те са неподвижни и преносими. Чрез мобилни устройства е възможно да се извършва пречистване на кръвта дори в дома на пациента.

Модерните устройства вземат малки порции кръв и ги почистват на свой ред. Удобството на преносимите устройства е, че те могат да бъдат премествани в болницата и поставени в близост до пациента, за да не се наруши движението му. Частта от взетата кръв достига 40 мл, клапанът прекъсва кръвния поток.

Тя се нормализира и се връща в тялото. След това се взема следващата доза кръв. Следователно, човек изобщо не изпитва дискомфорт.

За една минута качеството на устройството може да мине през себе си и да върне до 0,5 чаши кръв към тялото.

За предотвратяване на съсирването на кръвта с индивидуални методи се използват антикоагуланти, които се прилагат на порции.

Има устройства, снабдени с два катетъра: чрез една кръв се взима, през другата - връща. Плазмата, получена чрез устройства, напълно отговаря на всички стандарти и е готова за употреба.

Показания и противопоказания за плазмен обмен

Показания:

  • алкохолизъм;
  • наркомания;
  • астма;
  • рак;
  • Исхемия на сърцето;
  • атеросклероза;
  • Angina pectoris;
  • Сърдечен удар;
  • Високо налягане;
  • тромбоемболизъм;
  • Трофични язви на храносмилателния тракт;
  • Болест на Crohn;
  • Цироза на черния дроб;
  • Чернодробна кома;
  • гломерулонефрит;
  • Уремичен сърбеж;
  • сепсис;
  • Профилактика на остра бъбречна недостатъчност;
  • артрит;
  • Захарен диабет;
  • Отделни гинекологични и акушерски разстройства;
  • Дерматологични заболявания.

Абсолютни противопоказания:

  • Язва на стомаха с кървене;
  • Проблеми с кръвосъсирването;
  • Относителни противопоказания:
  • Всички видове шок;
  • Тежко чернодробно заболяване,
  • Остър инфекциозен хепатит;
  • Анемия при пациенти на възраст над 70 години, съчетана със сърдечни заболявания;
  • Лоша венозна мрежа.

Странични ефекти

Като цяло процедурата се понася добре. В изключително редки случаи се наблюдава леко гадене или главоболие. Въпреки това, тези неприятни прояви минават много бързо.

По време на обработката на кръвта, така че да не се навива, добавете към нея антикоагуланти. Такава манипулация с лошо съсирване може да предизвика липса на коагулиране.

Видове плазмафереза

Плазмаферезата е хардуер (мембрана) и не-хардуер (дискретен). Нека разгледаме по-подробно всеки от видовете.

отделен

Дискретен плазмафереза ​​се извършва с помощта на центробежни и стерилни пластмасови съдове за еднократна употреба с консервант.

Взимат се кръвни проби, контейнерите се центрофугират, след това плазмата се отстранява, а кръвните клетки след разреждане nat. разтвор се връща на пациента.

Успоредно с това се добавят солеви състави, за да се компенсира обема на задържаната плазма. Когато е необходимо, се въвеждат лекарства. При само една доза плазмафереза ​​се отделят до 600 ml плазма.

Това е най-достъпният начин, продължителността на 1 процедура е 2-2,5 часа.

ципест

Мембранният плазмафереза ​​е специален метод за пречистване на кръвта, който се основава на пречистване на плазмата чрез специална мембрана.

Прекалено големи протеинови молекули, които имат вредни вещества, възпалителни елементи, алергени, хормони, мазнини, антигени, чрез преливане остават в специален филтър и пречистената кръв се връща обратно.

Плазмен обмен по време на бременност

Плазмаферезата се предписва на етапа на подготовка за бременност. Силно препоръчителна процедура за пушене на бъдещи майки за отстраняване на отрови, които са се натрупали в кръвта от цигари.

Ако жената има токсичност по време на бременност, две процедури ще бъдат достатъчни, за да подобрят значително състоянието й.

Използването на плазмафереза ​​дава възможност за намаляване на броя на вътрематочните инфекции, ниското тегло и кислородния глад няколко пъти. Процедурата намалява риска от кървене по време на раждане, тъй като възстановява състава на кръвта, намалява вероятността от образуване на кръвни съсиреци.

Предписана процедура, когато

  • обратими форми на прееклампсия,
  • ниска ефективност на лекарствата
  • тежък оток.

Има видове антитела, които присъстват в кръвта и пречат на зачеването. Почистването на кръвта от тези компоненти спомага за зачеването и осъществяването на бебето.

В много страни, плазмаферезата се използва като един от методите за лечение на безплодие.

Усложнения след плазмен обмен

Възможността за усложнения се намалява при следните условия:

  • Процедурата се провежда в стая със специален режим на стерилност;
  • Използвайте само устройства, които отговарят на стандартите;
  • Използвайте инструменти и материали за еднократна употреба.

Независимо от факта, че процедурата носи големи ползи за организма, но при наличието на определени заболявания, плазмоферезата може също да причини вреда.

Усложнения на процедурата:

  • Белодробен оток;
  • Алергии, включително анафилактичен шок;
  • Нарушаване на съсирването на кръвта;
  • Хепатит, HIV;
  • хипотония;
  • флебит;
  • Смърт от усложнения.

Колко често може да се направи плазмафереза?

Плазмаферезата се прави в условия на лоша екология и за хората, които водят нормален живот (алкохол, цигари) - на всеки 6 месеца.

Най-ефективно е да се извърши процедурата за 2 дни, така че през този период в кръвта да попадат вредни вещества от органите.

Колкото повече клинични симптоми се появяват, толкова повече процедури са необходими.

Като предупреждение или при остро заболяване ще са достатъчни три процедури.

Плазмафереза ​​и хемосорбция

И двата вида пречистване се прилагат много широко.

Хемосорбция - пречистване на кръвта чрез сорбенти.

Понякога и двата метода са предписани в комбинация. Стандартно те придружават медицинското лечение.

Ако плазмоферезата по-добре нормализира нивото на имунните клетки в организма, а също така има положителен ефект върху кръвните свойства, тогава хемосорбцията много добре пречиства кръвта от всякакви отрови.

Назначава се хемосорбция при

  • еендотоксемия,
  • болести на имунитета,
  • отравяне с наркотици, отрови,
  • чернодробни нарушения, които причиняват самоотравяне.

Като допълнителен метод на лечение се използва кога

  • системен лупус,
  • астма
  • псориазис,
  • студени алергии,
  • хранителни алергии.

Неутрализаторът на вредни вещества по време на хемосорбция е активен въглен, йонообменните смоли. Смолите имат тесен спектър на действие: специфична смола се използва за определен вид отрова.

И двете процедури са сериозна намеса в организма. Трябва да се има предвид, че това премахва част от кръвта, променя формулата му, убива и премахва голям брой кръвни елементи, които не могат да бъдат попълнени толкова бързо.

Това е огромна тежест за цялото тяло, особено за кръвотворните органи. На всички системи и органи липсва извънклетъчната течност за възстановяване на плазмения обем.

Друг метод за пречистване на кръвта е бъбречната хемодиализа, която се използва главно при бъбречна недостатъчност.

Когато се лекува бъбреците, трябва да следвате няколко правила, които ще осигурят бързо възстановяване. Списък с правила, които ще намерите тук.

Цена плазмафереза

Цената на плазмаферезата зависи от вида на пречистването на кръвта, града и клиниката, където се извършва процедурата. Средно цените за една сесия на плазмаферезата са както следва:

  • мембрана - 7000-7500 рубли;
  • дискретни - 5500-6000 рубли.

Преди лечението трябва да се извършат изследвания на кръв и урина. Също така е необходимо да се консултирате с диетолог-гастроентеролог и да разработите специална диета.

След курса на плазмафереза, цената на която не е малка, пациентът ще се чувства пълен с енергия за дълго време.