Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване

Простатит

Поликистозна бъбречна болест (PBI) е заболяване с образуване на бъбречни кисти, което причинява постепенно увеличаване на бъбреците.

Клиничните прояви включват болка в страната и корема. Диагнозата се установява с помощта на КТ или ултразвук. Симптоматично лечение на етапа на бъбречна недостатъчност.

причини

Наследяването на FSD може да бъде автозомно доминантно или рецесивно, спорадични случаи са редки. Разпространението на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPBP) е 1/1000 или 5% от пациентите с бъбречно заболяване в краен стадий, което изисква заместителна терапия. Клиничните прояви рядко се случват преди достигане на зряла възраст, но има пълно проникване; всички пациенти над 80 имат някои клинични прояви. За разлика от това, автозомно-рецесивната PBP е рядка, разпространението му е 1/10000. Често причинява бъбречна недостатъчност в детска възраст.

В 86-96% от случаите ADPBP се причинява от мутации в гена PKD1 на хромозома 16, който кодира протеина полицистин 1.

патофизиология

Полицистин 1 регулира адхезията и диференциацията на тубуларни епителни клетки; Полицистин 2 може да работи като йонен канал с мутации, които причиняват секрецията на течност в кистите. Мутациите на тези протеини могат да променят функцията на бъбречните реснички, което позволява на тубулните клетки да реагират на скоростта на потока на урината. Водещата хипотеза предполага, че тубуларната клетъчна пролиферация и диференциация са свързани със скоростта на потока на урината, а цилиарната дисфункция може да доведе до кистозна трансформация.

В ранните стадии на заболяването тубулите се разширяват и бавно се пълнят с гломеруларен филтрат. В резултат на това тубулите се отделят от функциониращите нефрони и се пълнят с течност в резултат на неговата секреция, а не на филтрация, образувайки кисти. Кръвоизлив може да възникне при кисти, причинявайки хематурия. В резултат на неизвестни механизми се развиват васкуларна склероза и интерстициална фиброза.

Често се наблюдават извънредни прояви:

  • Повечето пациенти имат чернодробни кисти.
  • Пациентите също често имат панкреасни и чревни кисти, дивертикула на дебелото черво, ингвинална херния.
  • При 25–30% от пациентите може да се открият дефекти на сърдечната дейност при ехокардиография, други заболявания на клапата могат да бъдат свързани с нарушения на метаболизма на колагена и
  • Аортна регургитация, дължаща се на разширяване на корените на аортата в резултат на артериални промени в стените на съдовете (включително аортна аневризма).
  • Има аневризми на коронарните артерии.
  • Около 4% от младите и до 10% от възрастните пациенти имат мозъчни аневризми. Руптура на аневризма се появява в 65-75% от случаите, обикновено преди 50-годишна възраст.

Симптоми и признаци

Обикновено ARPD е първоначално асимптоматичен; при половината от пациентите заболяването остава асимптоматично и не е диагностицирано. Голям брой пациенти, които развиват клинични признаци на заболяването към момента на тяхното проявление, достигат възраст 20-30 години. Клиничната картина включва болка в долната латерална област, в корема и в долната част на гърба, причинена от растежа на кисти и симптоми на инфекция. Ако се появи атака на остра болка, тя обикновено се причинява от кръвоизлив в кистата или преминаване на камък; треска често съпътства остър пиелонефрит. Клапните сърдечни дефекти рядко се проявяват чрез клинични симптоми, но понякога причиняват сърдечна недостатъчност и изискват смяна на клапата. Церебралните аневризми може да не се проявят като руптура, но могат да причинят главоболие, гадене, повръщане и дефицит на черепните нерви; тези клинични прояви показват необходимост от спешна интервенция.

Лабораторните признаци са неспецифични и включват хематурия и артериална хипертония (всяка проява се появява в 40-50% от случаите) и протеинурия (при 20%). Анемията е по-рядко срещана, отколкото при други видове хронична бъбречна недостатъчност, главно поради запазването на образуването на еритропротеин.

диагностика

  • САЩ.
  • Понякога CT или MRI или генетични изследвания.

Диагнозата може да се подозира при пациенти със следните симптоми:

  • Фамилна анамнеза на заболяването.
  • Типична клинична картина.
  • Случайно идентифицирани кисти по време на визуализационни техники.

Пациентите трябва да бъдат съветвани преди назначаването на диагностични процедури, особено при асимптоматични. Например, много специалисти не препоръчват скрининг на млади пациенти с асимптоматичен курс, тъй като на този етап няма ефективно лечение, а поставянето на диагноза има потенциален отрицателен ефект върху застрахователната полица и настроението на пациента. Диагнозата обикновено се установява чрез техники за визуализация, показващи общи кистични промени в бъбреците и картина на тъкани, изядени от молци, дължащи се на кисти, които изместват функционалната тъкан. Тези промени се развиват с възрастта и рядко се срещат при млади пациенти. Първото проучване обикновено се извършва с ултразвук. Ако резултатите от ултразвуковото изследване не могат да бъдат приключени, CT сканиране или MRI (двата метода са по-чувствителни, особено при използване на контраст).

При изследване на урината може да се определи умерена протеинурия и микроскопска или макроскопска хематурия. Брутната хематурия може да бъде причинена от изместен камък или кръвоизлив от разкъсана киста. Pyuria често се среща без бактериална инфекция. Първоначално нивата на урея и креатинина в кръвта са нормални или само леко повишени, особено при наличие на хипертония. Понякога в общия кръвен тест се открива полицитемия.

Пациентите със симптоми на церебрална аневризма изискват КТ или MR ангиография с висока резолюция. Въпреки това, няма консенсус относно това дали асимптоматичните пациенти трябва да бъдат изследвани за церебрални аневризми. Рационалният подход включва скрининг при пациенти с ADPBP и фамилна анамнеза за хеморагичен инсулт и церебрални аневризми.

Генетично проучване за определяне на мутации в гена на PKD в момента се провежда само в следните случаи:

  • Пациенти със съмнение за ПФД и без известна фамилна анамнеза.
  • Пациенти със съмнителни резултати при изследване на методите за изследване.
  • Най-младите пациенти (например, на възраст под 30 години, за които резултатите от методите на изобразяване често са под въпрос).

перспектива

До 75-годишна възраст, 50-75% от пациентите с ADPBP изискват заместителна терапия за бъбречна недостатъчност. Съществуват следните предпоставки за по-бързо прогресиране на бъбречната недостатъчност:

  • По-млада възраст към момента на поставяне на диагнозата.
  • Мъжки пол.
  • Серповидно-клетъчна аномалия на червените кръвни клетки.
  • PKD1 генотип.
  • Значително или бързо увеличаване на размера на бъбреците.
  • Брутна хематурия.
  • Хипертония.

ADPBP не увеличава риска от рак на бъбреците, но ако пациент с ADPBP развие рак на бъбреците, той е по-често двустранен. Ракът на бъбреците рядко е причината за смъртта. Пациентите обикновено умират от сърдечно заболяване (понякога клапно), дисеминирана инфекция или руптура на аневризма.

лечение

  • Контрол на рисковите фактори.
  • Подкрепящи дейности.

Изисква строг контрол на кръвното налягане, навременно лечение на ИПП. Перкутанна аспирация на съдържанието на кисти спомага за борба с тежка болка, дължаща се на кръвоизлив или компресия на кисти. Нефректомията се извършва за облекчаване на тежките симптоми в резултат на значително увеличаване на бъбреците (като болка, хематурия) или рецидивиращи ИПП. ADPBP не се повтаря в присадката. В процеса на диализа при пациенти с ADPBP е възможно да се поддържа по-високо ниво на хемоглобина.

Доктор Хепатит

лечение на черния дроб

Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване

Поликистозната бъбречна болест е наследствена патология, водеща до образуване на бъбречни кисти и постепенно увеличаване на двата бъбрека и понякога напредване до бъбречна недостатъчност. Почти всички форми на болестта се причиняват от семейни генетични мутации. Симптомите на поликистозните бъбречни заболявания включват болка в корема и отстрани, хематурия и артериална хипертония. Диагностика на поликистозна бъбречна болест - CT или ултразвук. Лечение на поликистозни бъбречни заболявания симптоматично, преди развитието на бъбречна недостатъчност, диализа или трансплантация след.

Поликистозното бъбречно заболяване се наследява по автозомно доминиращ или рецесивен начин; рядко се срещат спорадични заболявания. Аутозомно-доминантното поликистозно бъбречно заболяване се среща при 1 човек на 1000 популация и представлява 5-10% от всички случаи на краен стадий на бъбречна недостатъчност, изискваща заместителна терапия. Клиниката рядко се проявява до зряла възраст, но пенетрантността е пълна, всички пациенти над 80-годишна възраст имат определени симптоми. Автозомно рецесивно поликистозно заболяване е рядко, но често причинява бъбречна недостатъчност в детска възраст.

В 86-96% от случаите, ADPKB се причинява от мутации на поликистозния бъбречно заболяване 1 ген в хромозома 16, който кодира синтеза на полицистин 1 протеин. свързани с нито един от тези локуси. Полицистин 1 може да регулира адхезията и диференциацията на тубуларни епителни клетки; Полицистин 2 може да действа като йонен канал, като мутациите предизвикват секреция в лумена на кистата. Мутациите на тези гени могат да нарушат функцията на бъбречните реснички, позволявайки на тръбните епителни клетки да възприемат скоростта на потока на урината. Основната хипотеза включва връзката на пролиферацията и диференциацията на тубуларни епителни клетки със скоростта на потока на урината, което води до дисфункция на бъбречните реснички, което може да доведе до образуването на кисти.

В ранните стадии тубулите се разширяват и постепенно се запълват с гломерулния филтрат. Накрая, тубулите се разделят от функциониращия нефрон и са пълни с тайната на епитела, а не с филтрата, образувайки киста. Ако се появи кървене в кистата, може да се развие болка и нагряване; Съществува и висок риск от остър пиелонефрит и образуване на камъни. Васкуларната склероза и интерстициалната склероза се развиват по неизвестни механизми и обикновено засягат по-малко от 10% от тубулите, въпреки това при пациенти на 60 и повече години, бъбречната недостатъчност се развива в 35-45% от случаите.

Често се наблюдават извънредни прояви. Около една трета от всички пациенти имат чернодробни кисти, които обикновено не увреждат чернодробната функция, но могат да причинят болка в десния хипохондрий, когато са увеличени или инфектирани. Пациентите също имат висока вероятност за развитие на кисти на панкреаса или тънките черва, дивертикула на дебелото черво и херния на предната коремна стена.

Патология на клапния апарат на сърцето може да бъде открита чрез ехокардиография при 25-30% от пациентите. Недостатъчност на аортната клапа се развива като резултат от разширяването на аортния корен на фона на промените в стените му; друга клапна патология може да се дължи на нарушени свойства на колаген. Възможно е също да възникнат коронарни аневризми.

Около 4% от младите пациенти и до 10% от възрастните имат аневризми на мозъчната артерия. Руптура на аневризма се среща при 65-75% от пациентите, обикновено до 50 години; рисковите фактори включват фамилна анамнеза за аневризми или тяхното разкъсване, голям размер на аневризма и слабо контролирана хипертония.

ADPKB в ранните стадии обикновено няма симптоми. Половината от пациентите остават асимптоматични през целия си живот, никога не развиват бъбречна недостатъчност, а ПХБ не се диагностицират. Повечето пациенти, които развиват симптоми, имат клинични прояви до края на третото десетилетие от живота. Симптомите включват болка, локализирана ниско в страната, гърба и корема, в резултат на повишаване на кистите и симптоми на инфекция. Увеличените бъбреци обикновено са добре палпирани. Остри болки, ако се развият, обикновено се причиняват от кръвоизлив в кистата или чрез миграция на камъка; когато се прикрепи пиелонефрит, се появява треска. Чернодробните кисти могат да бъдат придружени от болка в десния хипохондрий. Патологията на клапите рядко се съпровожда от симптоми, но понякога изисква хирургична корекция. Симптомите на неусложнена интрацеребрална аневризма включват главоболие, гадене, повръщане и симптоми на лезия на черепните нерви, което изисква спешна хирургична намеса.

Симптомите на заболяването са неспецифични, включват хематурия, хипертония и протеинурия. Анемията е по-слабо изразена, отколкото при други видове хронична бъбречна недостатъчност, вероятно поради запазване на производството на еритропоетин. В късен етап, бъбречното заболяване може да бъде значително увеличено и осезаемо, причинявайки чувство на натиск в горната част на корема и в страната.

Диагнозата се основава на историята на заболяването, фамилна анамнеза, физически преглед и допълнителни методи за изобразяване. Ултразвукови или КТ методи на избор, показващи изразени кистични промени в паренхима на бъбреците и "дрипав" вид, дължащ се на множество кисти, които изместват функциониращия паренхим. Анализът на урината показва лека протеинурия и микро- или брутна хематурия. Тежката хематурия може да се дължи на каменна проход или на кръвоизлив в резултат на разкъсване на киста. Piuria често се открива дори без бактериална инфекция. Първоначално концентрациите на урея и креатинин са нормални или само леко повишени, но те бавно се увеличават, особено при наличие на артериална хипертония. Понякога пълна кръвна картина може да разкрие полицитемия.

Пациенти със симптоми на интрацеребрална аневризма се нуждаят от КТ или ЯМР ангиография с висока резолюция. Въпреки това, няма общо съгласие за необходимостта от скрининг на асимптоматични пациенти с интрацеребрална аневризма, на каква възраст и колко често. Наличен е рационален подход при скрининг на пациенти с ADPKB и фамилна анамнеза за интрацеребрален хематом или аневризма.

Понастоящем се използва генетичен анализ за мутации, свързани с ПХБ, при пациенти с ПХБ и без фамилна анамнеза. Генетичното консултиране се препоръчва за роднини от първа степен на пациенти с ADPKB.

За 75 години 50-75% от пациентите с ADPKB се нуждаят от заместителна терапия. Факторите за по-бързо прогресиране на заболяването до бъбречна недостатъчност са ранната възраст на проявата на заболяването, мъжки пол, негроидна раса, генотип 1 PKB, значително прогресивно увеличаване на обема на бъбреците, тежка хематурия, бързо увеличаване на размера на бъбреците, хипертония, чернодробни кисти и ИМП. ADPKB не увеличава риска от развитие на рак на бъбреците, но ако пациент с ADPKK има рак на бъбреците, тогава туморът има склонност да уврежда двата бъбрека. Без диализа или трансплантация пациентите обикновено умират от уремия или усложнения от артериална хипертония; около 10% умират от интрацеребрален кръвоизлив / хематом от разкъсана аневризма на мозъчната артерия. Пациентите, получаващи хемодиализно лечение и пациенти след трансплантация, обикновено умират от клапна кардиомиопатия, дисеминирана инфекция или руптура на интрацеребрална аневризма.

Необходим е строг контрол на кръвното налягане, приемът на протеини с храна трябва да бъде ограничен до 0,6-0,7 g / kg на ден. ИМП трябва да се лекуват незабавно. Перкутанна аспирация на съдържанието на кисти може да помогне за контролиране на изразена болка, дължаща се на кръвоизлив или компресия, но не оказва съществено влияние върху дългосрочната прогноза. Нефректомията е възможна при наличие на изразени симптоми, дължащи се на значително увеличаване на бъбреците, и постоянно повтарящи се UTI. Хемодиализа, перитонеална диализа или бъбречна трансплантация са необходими за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност при лечение на поликистоза на бъбречно заболяване. ADPKB не се повтаря при бъбречни присадки. При диализа пациентите с ADPKB имат по-висока концентрация на хемоглобин в сравнение с други групи пациенти с бъбречна недостатъчност.

Поликистоза на бъбреците (синоним: поликистозна бъбречна болест, съкр. PPS) е генетично заболяване, проявяващо се с кистозна дегенерация на бъбречния паренхим. Една форма на поликистозна бъбречна дисплазия. Заболяването засяга не само бъбреците, но често и други органи (черен дроб).

При хората съществуват две основни форми на поликистозна бъбречна болест, които се различават по вида на наследяването: автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване (типично за деца) и автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (най-често започва да се случва на възраст 30-50 години).

Автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване се свързва с мутация на гена PKHD1, който кодира протеин на фиброцистин.

Автозомно-доминантното поликистозно бъбречно заболяване се среща в човешката популация с честота 1/400 - 1/1000, което е едно от най-често срещаните генетични заболявания. Общият брой на пациентите в света се оценява на 10-12 милиона души. 85% от случаите на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване се причиняват от мутация на PKD1 ген, локализирана в 16p13.3 област и кодираща полицистин-1 протеин (в този случай средната възраст на развитие на терминална бъбречна недостатъчност е 54 години), 15% от случаите са свързани с PKD2 мутация в региона. 4q21 и протеин, кодиращ поликистин-2 (средната възраст на развитие на терминална бъбречна недостатъчност е 74 години).

Автозомно-доминантното поликистозно бъбречно заболяване в 90% от случаите се наследява от родителите, докато в около 10% от случаите това е резултат от спонтанни генни мутации.

В допълнение, кисти в бъбреците могат да се образуват при други заболявания, но в този случай тяхното развитие е свързано с мутация на други гени.

Автозомно доминантно и автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване се отнася до цилиопатия, група от заболявания, характеризиращи се с нарушено нормално функциониране на ресничките на повърхността на редица клетки, чрез които се получават сигнали от извънклетъчната среда. Протеините полицистин-1, полицистин-2 и фиброцистин са част от първичните реснички на повърхността на клетки на бозайници. В епителните клетки на бъбречните тубули, първичните реснички се намират от страната на лумена на бъбречните тубули и се смята, че това осигурява тяхната сетивна функция - чувствителност към потока на урината. В резултат на неправилното възприемане на сигналите, дължащи се на нарушената работа на първичните реснички в клетките на бъбречния епител, се натрупва цикличен аденозин монофосфат, намалявайки нивото на което е насочено с редица експериментални методи за лечение на поликистозни бъбречни заболявания.

На макро ниво поликистозата се характеризира с наличието на множество кисти (оттук и името на поли-+ цист + -оз) и в двата бъбрека. Кисти се образуват поради повишена пролиферация и диференциация на епитела на нефроновите тръби. В резултат на това вместо нормални бъбречни тубули се образуват везикули, пълни с течност - кисти, което води до значително увеличаване на обема на бъбреците (теглото на бъбреците на пациента може да достигне 35 kg). Кисти в бъбреците на пациента възникват фокално, не повече от 2-5% от нефроните, но поради увеличаване на обема на кистите се появява компресия на съседните здрави нефрони, и постепенно бъбреците губят своята филтрираща функция.

В допълнение, тъй като първичните реснички се намират в клетките на други органи, поликистозните бъбреци също често развиват кисти в черния дроб, панкреаса и мозъчните съдове.

Трябва да се отбележи, че курсът на поликистозна бъбречна болест зависи не само от дефектния ген, но и от много други фактори (в частност, добрият контрол на кръвното налягане и навременното лечение на съпътстващия пиелонефрит могат да забавят прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност). Ролята на кръвното налягане и други фактори в прогресията на поликистозните бъбречни заболявания трябва да разкрият продължаващото изследване на HALT PKD.

В момента в клиничната практика е доказана ефикасността и безопасността на нито едно от съществуващите лекарства за корекция на първичните механизми на развитие на поликистозна бъбречна болест. Лечението се състои от симптоматична терапия, насочена към нормализиране на кръвното налягане, лечение на съпътстващ пиелонефрит, ренопротективна терапия за забавяне развитието на хронична бъбречна недостатъчност.

С развитието на терминална хронична бъбречна недостатъчност, пациентът се нуждае от заместваща бъбречна терапия - хемодиализа, перитонеална диализа, бъбречна трансплантация.

Компетентната диета и приемът на течности могат значително да намалят степента на развитие на поликистозни и свързани с нея заболявания (включително бъбречна недостатъчност, хипертония и др.). Диетичните препоръки са насочени главно към поддържане на ниско кръвно налягане.

Пациентите с поликистоза трябва да спазват следните хранителни ограничения:

1. Ограничаване на приема на натриеви соли (на първо място, готварска сол, която допринася за високо кръвно налягане и създава допълнителен стрес върху бъбреците).

2. Намаляване на диетата на мастни (холестерол) и протеинови храни.

3. Изключване от хранителния режим на продукти, съдържащи кофеин (кафе, чай, шоколад и др.), Което значително ускорява растежа на кистите.

4. Необходим е достатъчен прием на течности.

В допълнение към тези мерки, експертите препоръчват да се спре пушенето, хормонални лекарства, лекарства, които имат токсичен ефект върху бъбреците. Необходимо е да се поддържа ниско ниво на кръвното налягане (поради блокадата на системата ренин-ангиотензин-алдостерон): като правило, в рамките на 130/90, в някои случаи се препоръчва не по-малко от 120/80.

Въпреки че в клиниката не е провеждано ефективно лечение, съществуват активни търсения по света за лекарства, насочени към забавяне растежа на кистите и инхибиране на развитието на бъбречна недостатъчност, специфични за поликистозни кисти.

В клинични проучвания с участието на хора, активно се проучват лекарства, чието действие е свързано с намаляване на натрупването на цикличен аденозин монофосфат (соматостатинови аналози, антагонисти на V2 рецептори на вазопресин, mTOR инхибитори).

Има и редица лекарства, които са били изследвани само при лабораторни животни. По-специално, О. Ю. Бескровна върху лабораторни мишки е доказано, че блокира развитието на РВР чрез инхибиране на циклин-зависимите кинази (т.е. спиране на пролиферацията на епитела на кистата), както и инхибиране на синтеза на гликозилцерамид.

Автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване. Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване.

При автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване (ARPBP) на инфантилен тип се наблюдава вторична дилатация и хиперплазия на нормално формирания събирателен тубулен бъбрек. Бъбреците са засегнати симетрично, с кистични лезии, представени от образувания с размери 1-2 мм. Честотата на ARPP е средно 1 случай на 4000 рода.

Рискът от рецидив на заболяването при наличие на автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване при едно от децата е 25%. Генът, отговорен за APPT, се намира в късата ръка на 6-та хромозома. Ето защо е препоръчително да се проведе пренатална кариотипизация и да се определи кариотипът на родителите. Други форми на поликистозни бъбреци могат да имат подобен ехографски модел, но не са придружени от специфично генно разстройство. В случай на смърт на плода или новороденото е необходимо да се извърши пълна аутопсия.

Основните пренатални ехографски критерии за автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване на инфантилен тип през втората половина на бременността са увеличените хиперехохични бъбреци, липсата на ехотения на пикочния мехур и липсата на вода. Увеличаването на размера на бъбреците понякога е толкова значително, че те заемат по-голямата част от напречното сечение на корема на плода. Въпреки че диагностицирането на ARPP е възможно от средата на втория триместър на бременността, някои изследователи посочват доказателства, че типична ехографска картина може да не се появи до третия триместър на бременността.

Прогнозата за автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване при ранно начало на заболяването е неблагоприятна. Повечето фетуси с пренатално диагностицирана AULPA умират скоро след раждането. При новородени с установено заболяване през първия месец от живота, смъртта от бъбречна недостатъчност обикновено е на възраст 6-8 месеца. Пациентите, преживели неонаталния период, имат по-добра прогноза, отколкото е докладвано по-рано. Наскоро публикувана статия показа, че смъртността през първата година от живота е отбелязана само в 18% от 61 наблюдения. Като цяло, прогнозата за ARPP е лоша, тъй като се свързват хронична бъбречна недостатъчност, чернодробна фиброза и портална хипертония. Повечето пациенти, които живеят до юношеството, изискват трансплантация на бъбрек. При следващи бременности някои експерти препоръчват аспирация на хорионни въсинки на 11–12 седмици, за да се изключат мутациите в локуса на 6p21.

Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване.

Автозомно-доминантното поликистозно бъбречно заболяване (ADPBP) се отнася до група нарушения на крайния етап на ембрионалното развитие на пикочната система. Както нефроните, така и събирателните канали се подлагат на кистозна дегенерация. Наследена от автозомно доминантния тип. Приблизително 1 на 1000 души носят гена ADPBP в общата популация.

Ехографските признаци на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване в пренаталния период са редки. Ето защо повечето случаи на заболяването не са диагностицирани пренатално. В някои случаи до края на втория и третия триместър на бременността се определят двустранно умерена нефромегалия и кисти с различни размери. Бъбречният паренхим може да бъде хиперехочен; количеството на околоплодната течност обикновено е нормално или леко намалено; обикновено пикочният мехур се визуализира. Сред комбинираните аномалии в ADPBP могат да бъдат аномалии на сърдечните клапи, интрацеребрални съдове, черния дроб.

Диференциална диагностика при автозомно-доминантна поликистозна бъбречна болест се осъществява с мултицистична дисплазия и други видове бъбречна дисплазия, с бъбречни неоплазми, със синдроми на хиперсвет, както и с прояви на вроден нефротичен синдром и вътрематочна инфекция. За ADPBP се характеризира с наличието на фамилна "бъбречна" история: кисти, бъбречни роднини, пиелонефрит, прояви на хронична бъбречна недостатъчност.

При определянето на прогнозата за автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване ключов фактор е количеството на околоплодната течност. При нормално количество околоплодна течност, прогнозата за живота е относително благоприятна. По-късно може да се развие хипертония и хронична бъбречна недостатъчност с различна тежест. При нисък поток прогнозата е неблагоприятна. Според К. Макдермонт и др., По време на първата година от живота, 43% от децата с ADPBP са починали и 67% от оцелелите страдат от трудно коригираща хипертония или хронична бъбречна недостатъчност като намаляване на гломерулната филтрация. Тези деца имат значително повишен риск от развитие на инфекции на пикочните пътища. Други изследователи, които са наблюдавали деца с ADPBP в продължение на 3-15 години без признаци на слаба вода в пренаталния период, съобщават за много по-добри резултати. Основният постнатален проблем е труден за коригиране на хипертонията, а хроничната бъбречна недостатъчност се развива само при 2 от 312 деца.

Рискът от повторение на формата на плода по време на следващата бременност е 50%, особено при наличие на бъбречна патология при майката или обременена наследственост по майчина линия. Ето защо при идентифициране на признаци на ADPBP в плода е необходимо внимателно ултразвуково изследване на бъбреците на родителите, проучване на фамилната анамнеза и въпроса за генетичната пренатална диагностика на сондата.

- „Хипер ехогенни бъбреци на плода. Причини за възникване на свръхчувствителен бъбрек на плода.

Съдържание на темата "Патология на пикочо-половата система на плода":

1. Вродени малформации и аномалии на отделителната система. Ултразвукова диагностика на дефекти на пикочната система на плода.
2. Агенеза на феталния бъбрек. Ултразвукова диагностика на фетално бъбречно заболяване.
3. Мултицистична дисплазия на бъбреците. Ултразвукова диагностика на мултицистична дисплазия на бъбреците на плода.
4. Автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване. Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване.
5. Хипер ехогенни бъбреци на плода. Причини за поява на свръхчувствителни пъпки на плода.
6. Удвояване на бъбреците на плода. Дистопия на бъбреците на плода.
7. Подковообразен бъбрек на плода. Единични кисти на бъбреците на плода.
8. Тумори на бъбреците и надбъбречните жлези на плода. Диагностика на фетални бъбречни тумори.
9. Пиеолектазия на бъбреците на плода. Хидронефроза на бъбреците на плода.
10. Прогноза на фетална бъбречна пиелоазия. Прогнозата за хидронефроза на бъбреците на плода.

От: Navin Jaipaul, MD, MHS, доцент по медицина, Медицински факултет на Лома Линда; Началник, нефрология, VA Loma Linda Healthcare System

Поликистозна бъбречна болест (PBI) е наследствено заболяване с образуване на бъбречни кисти, което води до постепенно увеличаване на двата бъбрека, понякога прогресиращо до бъбречна недостатъчност. Почти всички форми са причинени от семейна генетична мутация. Клиничните прояви включват болка в страната и корема, хематурия и артериална хипертония. Диагнозата се установява с помощта на КТ или ултразвук. Необходимо е симптоматично лечение на етапа на бъбречна недостатъчност и след диализа или бъбречна трансплантация.

Време за четене: 6 минути.

Поликистозна бъбречна болест (поликистоза) на бъбреците е наследствено заболяване, при което в бъбреците се образуват кисти, пълни с течност.

Постепенното увеличаване на броя и размера на тези кухини води до подмяна на здравата бъбречна тъкан и нарушаването на нейната функция.

При половината от тези пациенти след 60-годишна възраст е необходима заместителна терапия (диализа, бъбречна трансплантация). При тази патология кистозната трансформация може да засегне и други органи (черен дроб, панкреас, далак и др.).

1. Разпространение

При девет от десет, причината за развитието на поликистозна бъбречна болест е предаването на патологичния ген от родителите.

Само при 10% от пациентите развитието на заболяването не е свързано с риска от наследяване от родителите. В зависимост от наследствената опция, заболяването се разделя на автозомно доминантни и автозомно-рецесивни. Честотата на поява на автозомно доминантна форма 1: 800 - 1: 1000 души, рецесивна - 1: 20000.

Кистозни тумори на тестиса, неговия придатък и семенната връзка: характеристики на диагностиката и лечението, управление на следоперативния период, усложнения

2. Симптоми на заболяването

Ехинококоза на черния дроб, мозъка и белите дробове: симптоми, диагноза, лечение

2.1. Автозомно доминантна форма

Развитието на тази патология се определя от мутацията на един от гените. В 85% от случаите заболяването се причинява от увреждане на гена PKD1, при 15% - PKD2.

Пациентите с мутация на PKD1 имат по-тежко заболяване. С вероятност от 50%, заболяването се наследява от дете, ако един от родителите страда от него и има мутация на гена PKD1 или PKD2. Първите симптоми се появяват при възрастни на възраст 30-50 години.

  1. 1 Тъпа или остра болка, дискомфорт в страната, долната част на гърба.
  2. 2 Повишено кръвно налягане (BP). Артериалната хипертония се открива при 60% от пациентите преди нарушена бъбречна функция и при всички пациенти с бъбречна недостатъчност в краен стадий. Хипертонията, от своя страна, може да доведе до увреждане на бъбреците, така че е важно да се поддържа нормално ниво на кръвното налягане. Правилната терапия може да забави развитието на заболяването.
  3. 3 Кръв в урината (микрогематурия, брутна хематурия).
  4. 4 Повишен размер на бъбреците. Бъбреците могат да се усетят през предната коремна стена.
  5. 5 Повтарящи се пикочни инфекции (повтарящ се пиелонефрит, пионефроза).
  6. 6 U 20-30% от пациентите патология се усложнява от уролитиаза. Камъните често се състоят от калциев оксалат или пикочна киселина.
  7. 7Кисти на черния дроб - най-често срещаният съпътстващ симптом на заболяването. По-рядко се образуват кисти в панкреаса, щитовидната жлеза, семенните мехурчета.
  8. 8U 40% от пациентите диагностицират церебрални съдови аневризми, което може да доведе до кръвоизлив и смърт.
  9. 9Aneurysms на големите съдове (аорта, илиачни артерии), клапна патология са по-чести при пациенти с поликистоза бъбречно заболяване.

Хидронефроза при възрастни и деца: причини, симптоми, лечение, прогноза

2.2. Автозомно-рецесивна форма

Това е по-рядка патология. Заболяването може да бъде наследено от дете, ако и двамата родители имат увреден ген.

  1. Първите признаци често се идентифицират в първите месеци след раждането.
  2. При тежки случаи заболяването може да бъде открито дори в пренаталния период (увеличените бъбреци заемат голяма част от коремната кухина, липсата на вода, изоставането на белите дробове, наблюдават се необичайно развитие на крайниците, лицето и деформациите). Новородените с тежка патология най-често умират през първия месец от респираторните усложнения.
  3. 3 Повишено кръвно налягане.
  4. 4 Появата на кръв и протеин в урината.
  5. 5Симптомно повишаване на креатинина в биохимичния анализ на кръвта, развитието на бъбречна недостатъчност (съкратено CRF).
  6. 6 Електролитни нарушения (най-често намаляване на натрия в кръвта).
  7. 7 Уринарни инфекции, причинени от чревни бактерии (Е. coli, Enterobacter, Klebsiella).
  8. По-малко характерно е образуването на кисти извън бъбреците. Рядко установено увреждане на черния дроб и панкреаса.
  9. Много рядко заболяването се усложнява от образуването на интракраниални съдови аневризми. Тази характеристика може да бъде свързана с ниска обща продължителност на живота на пациентите.

4. Прогноза за живота

Само при 1-2% от пациентите с доминираща форма на заболяването първите признаци се появяват преди 15-годишна възраст. Първите симптоми са предимно диагностицирани при възрастни след тридесет години.

Въпреки постепенното увеличаване на размера на бъбреците и броя на кистите, нормалната бъбречна функция продължава няколко години или дори десетилетия. Когато размерът на поликистозните пъпки достигне критична стойност, тяхната функция започва да страда.

Скоростта на нарастване на кистите може да варира при различните пациенти (среден процент - 5,3% годишно). Големите пъпки се характеризират с по-голямо увеличение, което е свързано с бързото прогресиране на заболяването.

Наличието на ген на мутация на PKD1 се свързва с по-голям размер на бъбреците в сравнение с пациентите с мутация на PKD2. Степента на прогресиране на патологията не зависи от варианта на мутация.

При пациенти с нормално ниво на кръвното налягане, кистите обикновено са по-малки, отколкото при пациенти с артериална хипертония.

При 83% от пациентите чернодробните кисти се определят от доминиращата форма.

Наличието на PKD1 мутация може да бъде прогностичен фактор, който показва по-ранна поява на усложнения, отколкото при PKD2 мутация. Средната възраст на началото на крайната бъбречна болест при пациенти с мутация на PKD1 е 53 години, като мутацията на PKD2 е 69 години, така че пациентите с поликистозна цистоза живеят дълго време под надзора на лекарите.

Заместващата терапия може значително да удължи живота на пациентите в крайния етап на хроничната бъбречна недостатъчност. Основните причини за смъртност са сърдечно-съдови усложнения (руптура на интракраниални аневризми, сърдечна недостатъчност, коронарна болест на сърцето и др.).

Смъртността в рецесивна форма за една година е 9-13%, като основните причини са сепсис и дихателна недостатъчност. Белодробни усложнения са най-характерни за неонаталния период, тяхната честота е 13-75%. Общият брой на пациентите, живеещи до 9-годишна възраст, е 80%.

При 11-47% от пациентите се определя вродена фиброза на черния дроб (прекомерна пролиферация на груба съединителна тъкан), която се усложнява от портална хипертония и кървене от вените на хранопровода.

Терапията на такива пациенти е насочена към увеличаване на продължителността на живота и нормализиране на общото състояние.

  • Контрол на кръвното налягане, антихипертензивна терапия. Артериалната хипертония е най-ранната и водеща проява на поликистоза.

Високото кръвно налягане е придружено от бързо прогресиране на заболяването и по-ранно развитие на бъбречна недостатъчност, по-голяма честота на сърдечно-съдови усложнения.

Избраните лекарства за хипертония са АСЕ инхибитори (каптоприл, еналаприл), блокери на ангиотензин II рецептори (лосартан, валсартан и др.).

  • Лечение и профилактика на инфекциозен и възпалителен процес. При 30-50% от пациентите поликистозата се усложнява от уринарната инфекция.

За селекцията на антибиотици е важно да се определи локализацията на инфекциозния фокус (пикочен мехур, бъбречен паренхим, кисти).

При възпаление на съдържанието на кистата се изискват антибиотици, проникващи в кухината му: ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и други флуорохинолони, клиндамицин, цефалоспорини от трето поколение (цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим).

При отсъствие на ефекта от антибиотичната терапия може да се наложи дрениране на гнойната киста (перкутанно поставяне на дренажната тръба и отстраняване на съдържанието). Дренажът се извършва под ултразвуков контрол.

  • Хематурия е често срещано усложнение на поликистозното заболяване, което е свързано с разкъсване на киста или миграция на камък през пикочната система.

С появата на кръв в урината се препоръчва увеличаване на дневния обем на приема на течности.

По правило хематурията се разгражда сама и не изисква допълнително лечение. При продължително кървене пациентът се нуждае от спешна хоспитализация в урологичното отделение.

  • Коремна болка. Не се препоръчва лечение на болка с нестероидни противовъзпалителни средства, тъй като те често нарушават бъбречната функция.

Един от основните методи за отстраняване на болката е перкутанната декомпресия на кисти под ултразвуков контрол.

Алтернативен метод е лапароскопската хирургия, при която камерата и работните отвори се вкарват в коремната кухина през няколко малки разреза (до 1 см) и се изрязва външната стена на кистата. Това води до отстраняване на съдържанието му и облекчаване на болката.

При около 25% от пациентите с тежка болка нито един от тези методи не може да ги накара да се чувстват по-добре. В този случай единствената възможна мярка е операция за отстраняване на бъбрек (нефректомия), която се извършва открито или с лапароскопия.

  • Крайният етап на CRF изисква заместителна терапия. Пациентът е свързан с хемодиализа или перитонеална диализа. Обмисля се възможността за трансплантация на бъбрек.

Пациентите с поликистозно заболяване обикновено се нуждаят от надзор на свързани специалисти:

  1. 1 Консултация с нефролог при наличие на признаци на бъбречна недостатъчност, хипертония.
  2. 2 Преглед на общия хирург за определяне на показанията за дренаж, изрязване на стената на кистата, нефректомия.
  3. 3При наличие на интракраниални аневризми се препоръчва консултация с неврохирург.
  4. 4Инспекция от кардиоваскуларен хирург в патологията на сърдечните клапи, аневризми на големи съдове.

Мониторингът на пациента включва също:

  1. 1 Редовно проследяване на кръвното налягане (АТ). През деня е необходимо да се измерва самостоятелно няколко пъти. Пациент с поликистозно заболяване се предписва с диета без сол.
  2. 2С нормалното кръвно налягане и адекватна бъбречна функция, пациентът ежегодно извършва общи тестове (OAK, OAM, биохимичен кръвен тест), ултразвук.
  3. 3При хипертония, CRF тестове се предписват по-често.
  4. 4Препоръчва се да се избягват контактни спортове, където има вероятност от поява на лумбален травма, корем и разкъсване на бъбреците. Това е особено важно за пациенти с големи по размер бъбреци, които са осезаеми през коремната стена.

При 80% от жените с поликистозни бъбречни заболявания бременността продължава без последствия. Въпреки това съществува висок риск от усложнения за майката и детето.

Основните предвестници на неблагоприятна бременност са хипертония и високи нива на креатинин в кръвта. При хипертония 40% от бременните жени развиват прееклампсия, която заплашва живота на майката и плода.

Затова е важно тези жени по време на гестационния период да бъдат редовно наблюдавани от лекуващия лекар и да следват всички предписания.

Заболяването се предава на деца. Когато планирате семейство за пациенти с поликистоза на бъбреците, се препоръчва да посетите генетик, за да определите риска от предаване на патологията на детето.

Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване

Етиология и поява на поликистозна бъбречна болест. Автозомно-доминантното поликистозно бъбречно заболяване (ADPKP) (MIM # 173900) е генетично разнообразно заболяване. При приблизително 85% от пациентите поликистоз тип I се причинява от мутации в гена PKD1; повечето от останалите имат поликистозен II тип поради мутации в гена PKD2. Няколко семейства не показват връзки с тези локуси, което предполага, че има поне един допълнителен, но неидентифициран локус.

Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPKP) - едно от най-често срещаните генетични заболявания, има преобладаване от 1 на 300 към 1 на 1000 във всички проучени етнически групи. В САЩ заболяването представлява 8-10% от терминалната бъбречна недостатъчност.

Патогенеза на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPKP)

Генът PKD1 кодира полицистин-1, трансмембранен рецепторен протеин с неизвестна функция. Генът PKD2 кодира полицистин-2, мембранен протеин, който е хомоложен на натриевите и калциевите а1 канали. Полицистин-1 и полицистин-2 взаимодействат като част от хетеромерициращ комплекс.

Образуването на кисти при автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPKP), както се оказа, съответства на механизма "двутаксов", наблюдаван при мутации на туморни супресорни гени и неоплазми; т.е. и двата алела на PKD1 или PKD2 гена трябва да загубят своята функция за образуване на кисти. Механизмът на функционалната причина за образуването на киста със загуба на функции на полицистини не е напълно дефиниран, но включва неправилното разположение на протеините на клетъчната повърхност, обикновено ограничени до базалатералната или епителната повърхност на образуващите се тубулни бъбречни клетки.

Фенотип и развитие на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPKP)

Аутозомно-доминантното поликистозно бъбречно заболяване (ADPKP) може да бъде открито във всяка възраст, но симптомите или признаците по-често се появяват през третата и четвъртата десетилетия от живота. Пациентите развиват инфекции на пикочните пътища, хематурия, уродинамични нарушения (съсиреци или камъни в бъбреците), ноктурия, кръвоизливи в кисти или оплаквания от болка в хълбока, причинени от увеличаване на размера на разширени бъбреци. Артериалната хипертония се среща при 20-30% от децата и при почти 75% от възрастните с автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване. Хипертонията е вторичен ефект на интраренална исхемия и активиране на ренин-ангиотензиновата система. Близо половината от пациентите на възраст до 60 години имат бъбречна недостатъчност. Хипертонията, повтарящите се инфекции на пикочните пътища, мъжкият пол и възрастта на клиничните прояви са най-важните фактори за ранно развитие на бъбречната недостатъчност. Приблизително 43% от пациентите с началото на заболяването умират скоро след раждането от бъбречна недостатъчност през първата година от живота; в други, на възраст до 30 години, се образува терминална бъбречна недостатъчност, хипертония или и двете.

Аутозомно-доминантното поликистозно бъбречно заболяване (ADPKP) показва както между семейството, така и между семейната вариабилност във възрастта на началото и тежестта. Част от междусемейната вариабилност е вторична на локалната хетерогенност, тъй като пациентите с поликистозни заболявания от тип II имат по-леки прояви на заболяването от пациенти с тип I. Оказа се, че вътрешно-семейната променливост се дължи на комбинираното влияние на околната среда и генетичния произход, тъй като променливостта е по-изразена между поколенията, отколкото сред братята и сестрите.

В допълнение към бъбречните кисти, пациентите с автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване развиват кисти в черния дроб, панкреаса, яйчниците и далака, както и интракраниални аневризми, пролапс на митралната клапа и дивертикула на дебелото черво. Често чернодробните кисти се срещат както в ADPKP-1, така и в ADPKP-2, докато в ADPKP-1 обикновено се наблюдават панкреатични кисти. Интракраниалните сакуларни аневризми се откриват при 5-10% от пациентите с ADPKP; Въпреки това, рискът от развитие на аневризми не е еднакъв за всички пациенти, тъй като те имат семейно натрупване. Пациентите с автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване имат повишен риск от недостатъчност на аортата и трикуспидалната клапа, а пролапсът на митралната клапа се открива при 25% от пациентите. Дивертикула на тънките черва - най-честата екстрареална аномалия; в същото време разкъсването на дивертикула с автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване е по-вероятно, отколкото при дивертикула, наблюдаван в общата популация.

Особености на фенотипните прояви на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPKP): t
• Възраст на началото: от детството до зрелостта
• Прогресивна бъбречна недостатъчност
• Кисти на бъбреците и черния дроб
• Интракраниални сакуларни аневризми
• Пролапс на митралната клапа
• Голяма дивертикула

Лечение на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPKP)

Предимно автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване се диагностицира чрез фамилна анамнеза и ултразвуково изследване на бъбреците. Откриването на бъбречни кисти с ултразвук се увеличава с възрастта, така че 80-90% от пациентите имат открити кисти до 20-годишна възраст и почти 100% до 30-годишна възраст. Ако е необходимо за пренатална диагностика или идентификация на родствен донорен бъбрек, диагнозата може да бъде потвърдена чрез анализ на свързването или директно откриване на мутацията, или, в някои семейства, и двете.

Подпомагането и лечението на пациенти с автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване има за цел да забави развитието на бъбречна недостатъчност и коригиращи симптоми. Хипертонията и инфекциите на пикочните пътища трябва да бъдат енергично лекувани, за да се запази бъбречната функция. Болката, причинена от увеличаване на бъбреците, се намалява чрез източване и втвърдяване на кистите.

Рискове от наследяване на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване

Приблизително 90% от пациентите имат автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване в семейната история; само 10% от автозомно доминантното поликистозно бъбречно заболяване се дължи на нови мутации в PKD1 или PKD2 гените. Родителите с автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване имат 50% риск да имат болно дете по време на всяка бременност. Ако родителите са имали дете с вътрематочно начало на заболяването, рискът от друго тежко засегнато дете е приблизително 25%. Въпреки това е невъзможно точно да се предскаже тежестта на проявите на заболяването поради различна експресивност. За семейства, в които е известна мутация или е възможен анализ на свързването, рискът от повторение може да бъде променен чрез анализ на феталната ДНК.

Sibs и родителите на пациенти с автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване също имат повишен риск от заболяване. За преглед на членовете на семейството, препоръчителният метод е ултразвуково изследване на бъбреците.

Пример за автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPKP). PD, 35-годишен мъж с пролапс на митралната клапа в историята, влиза в спешното отделение с тежка болка и хематурия. Преди четири месеца имаше болка от време на време. Ултразвукът на бъбреците разкрива нефролитиаза и многобройни бъбречни кисти, характерни за поликистозна бъбречна болест. Данните от неговия клиничен преглед са нормални, с изключение на систоличния шум, съответстващ на пролапс на митралната клапа, лека хипертония и леко повишаване на серумната концентрация на креатинина. Баща му и сестра му са починали от пробив на вътречерепни аневризми, а синът му е починал на 1 година от поликистозна бъбречна болест. След смъртта на сина си, лекарите предложили да се изследват него и съпругата му за наличието на поликистозна бъбречна болест; Въпреки това, родителите решили да не бъдат разглеждани поради чувство на вина и мъка, причинени от смъртта на техния син. Пациентът започва лечение на камъни в бъбреците. По време на лечението, нефрологът е казал на пациента, че има автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPKP).

Доктор Хепатит

лечение на черния дроб

Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване

Поликистоза на бъбреците (синоним: поликистозна бъбречна болест, съкр. PPS) е генетично заболяване, проявяващо се с кистозна дегенерация на бъбречния паренхим. Една форма на поликистозна бъбречна дисплазия. Заболяването засяга не само бъбреците, но често и други органи (черен дроб).

При хората съществуват две основни форми на поликистозна бъбречна болест, които се различават по вида на наследяването: автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване (типично за деца) и автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (най-често започва да се случва на възраст 30-50 години).

Автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване се свързва с мутация на гена PKHD1, който кодира протеин на фиброцистин.

Автозомно-доминантното поликистозно бъбречно заболяване се среща в човешката популация с честота 1/400 - 1/1000, което е едно от най-често срещаните генетични заболявания. Общият брой на пациентите в света се оценява на 10-12 милиона души. 85% от случаите на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване се причиняват от мутация на PKD1 ген, локализирана в 16p13.3 област и кодираща полицистин-1 протеин (в този случай средната възраст на развитие на терминална бъбречна недостатъчност е 54 години), 15% от случаите са свързани с PKD2 мутация в региона. 4q21 и протеин, кодиращ поликистин-2 (средната възраст на развитие на терминална бъбречна недостатъчност е 74 години).

Автозомно-доминантното поликистозно бъбречно заболяване в 90% от случаите се наследява от родителите, докато в около 10% от случаите това е резултат от спонтанни генни мутации.

В допълнение, кисти в бъбреците могат да се образуват при други заболявания, но в този случай тяхното развитие е свързано с мутация на други гени.

Автозомно доминантно и автозомно рецесивно поликистозно бъбречно заболяване се отнася до цилиопатия, група от заболявания, характеризиращи се с нарушено нормално функциониране на ресничките на повърхността на редица клетки, чрез които се получават сигнали от извънклетъчната среда. Протеините полицистин-1, полицистин-2 и фиброцистин са част от първичните реснички на повърхността на клетки на бозайници. В епителните клетки на бъбречните тубули, първичните реснички се намират от страната на лумена на бъбречните тубули и се смята, че това осигурява тяхната сетивна функция - чувствителност към потока на урината. В резултат на неправилното възприемане на сигналите, дължащи се на нарушената работа на първичните реснички в клетките на бъбречния епител, се натрупва цикличен аденозин монофосфат, намалявайки нивото на което е насочено с редица експериментални методи за лечение на поликистозни бъбречни заболявания.

На макро ниво поликистозата се характеризира с наличието на множество кисти (оттук и името на поли-+ цист + -оз) и в двата бъбрека. Кисти се образуват поради повишена пролиферация и диференциация на епитела на нефроновите тръби. В резултат на това вместо нормални бъбречни тубули се образуват везикули, пълни с течност - кисти, което води до значително увеличаване на обема на бъбреците (теглото на бъбреците на пациента може да достигне 35 kg). Кисти в бъбреците на пациента възникват фокално, не повече от 2-5% от нефроните, но поради увеличаване на обема на кистите се появява компресия на съседните здрави нефрони, и постепенно бъбреците губят своята филтрираща функция.

В допълнение, тъй като първичните реснички се намират в клетките на други органи, поликистозните бъбреци също често развиват кисти в черния дроб, панкреаса и мозъчните съдове.

Трябва да се отбележи, че курсът на поликистозна бъбречна болест зависи не само от дефектния ген, но и от много други фактори (в частност, добрият контрол на кръвното налягане и навременното лечение на съпътстващия пиелонефрит могат да забавят прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност). Ролята на кръвното налягане и други фактори в прогресията на поликистозните бъбречни заболявания трябва да разкрият продължаващото изследване на HALT PKD.

В момента в клиничната практика е доказана ефикасността и безопасността на нито едно от съществуващите лекарства за корекция на първичните механизми на развитие на поликистозна бъбречна болест. Лечението се състои от симптоматична терапия, насочена към нормализиране на кръвното налягане, лечение на съпътстващ пиелонефрит, ренопротективна терапия за забавяне развитието на хронична бъбречна недостатъчност.

С развитието на терминална хронична бъбречна недостатъчност, пациентът се нуждае от заместваща бъбречна терапия - хемодиализа, перитонеална диализа, бъбречна трансплантация.

Компетентната диета и приемът на течности могат значително да намалят степента на развитие на поликистозни и свързани с нея заболявания (включително бъбречна недостатъчност, хипертония и др.). Диетичните препоръки са насочени главно към поддържане на ниско кръвно налягане.

Пациентите с поликистоза трябва да спазват следните хранителни ограничения:

1. Ограничаване на приема на натриеви соли (на първо място, готварска сол, която допринася за високо кръвно налягане и създава допълнителен стрес върху бъбреците).

2. Намаляване на диетата на мастни (холестерол) и протеинови храни.

3. Изключване от хранителния режим на продукти, съдържащи кофеин (кафе, чай, шоколад и др.), Което значително ускорява растежа на кистите.

4. Необходим е достатъчен прием на течности.

В допълнение към тези мерки, експертите препоръчват да се спре пушенето, хормонални лекарства, лекарства, които имат токсичен ефект върху бъбреците. Необходимо е да се поддържа ниско ниво на кръвното налягане (поради блокадата на системата ренин-ангиотензин-алдостерон): като правило, в рамките на 130/90, в някои случаи се препоръчва не по-малко от 120/80.

Въпреки че в клиниката не е провеждано ефективно лечение, съществуват активни търсения по света за лекарства, насочени към забавяне растежа на кистите и инхибиране на развитието на бъбречна недостатъчност, специфични за поликистозни кисти.

В клинични проучвания с участието на хора, активно се проучват лекарства, чието действие е свързано с намаляване на натрупването на цикличен аденозин монофосфат (соматостатинови аналози, антагонисти на V2 рецептори на вазопресин, mTOR инхибитори).

Има и редица лекарства, които са били изследвани само при лабораторни животни. По-специално, О. Ю. Бескровна върху лабораторни мишки е доказано, че блокира развитието на РВР чрез инхибиране на циклин-зависимите кинази (т.е. спиране на пролиферацията на епитела на кистата), както и инхибиране на синтеза на гликозилцерамид.

Поликистозната бъбречна болест е наследствена патология, водеща до образуване на бъбречни кисти и постепенно увеличаване на двата бъбрека и понякога напредване до бъбречна недостатъчност. Почти всички форми на болестта се причиняват от семейни генетични мутации. Симптомите на поликистозните бъбречни заболявания включват болка в корема и отстрани, хематурия и артериална хипертония. Диагностика на поликистозна бъбречна болест - CT или ултразвук. Лечение на поликистозни бъбречни заболявания симптоматично, преди развитието на бъбречна недостатъчност, диализа или трансплантация след.

Поликистозното бъбречно заболяване се наследява по автозомно доминиращ или рецесивен начин; рядко се срещат спорадични заболявания. Аутозомно-доминантното поликистозно бъбречно заболяване се среща при 1 човек на 1000 популация и представлява 5-10% от всички случаи на краен стадий на бъбречна недостатъчност, изискваща заместителна терапия. Клиниката рядко се проявява до зряла възраст, но пенетрантността е пълна, всички пациенти над 80-годишна възраст имат определени симптоми. Автозомно рецесивно поликистозно заболяване е рядко, но често причинява бъбречна недостатъчност в детска възраст.

В 86-96% от случаите, ADPKB се причинява от мутации на поликистозния бъбречно заболяване 1 ген в хромозома 16, който кодира синтеза на полицистин 1 протеин. свързани с нито един от тези локуси. Полицистин 1 може да регулира адхезията и диференциацията на тубуларни епителни клетки; Полицистин 2 може да действа като йонен канал, като мутациите предизвикват секреция в лумена на кистата. Мутациите на тези гени могат да нарушат функцията на бъбречните реснички, позволявайки на тръбните епителни клетки да възприемат скоростта на потока на урината. Основната хипотеза включва връзката на пролиферацията и диференциацията на тубуларни епителни клетки със скоростта на потока на урината, което води до дисфункция на бъбречните реснички, което може да доведе до образуването на кисти.

В ранните стадии тубулите се разширяват и постепенно се запълват с гломерулния филтрат. Накрая, тубулите се разделят от функциониращия нефрон и са пълни с тайната на епитела, а не с филтрата, образувайки киста. Ако се появи кървене в кистата, може да се развие болка и нагряване; Съществува и висок риск от остър пиелонефрит и образуване на камъни. Васкуларната склероза и интерстициалната склероза се развиват по неизвестни механизми и обикновено засягат по-малко от 10% от тубулите, въпреки това при пациенти на 60 и повече години, бъбречната недостатъчност се развива в 35-45% от случаите.

Често се наблюдават извънредни прояви. Около една трета от всички пациенти имат чернодробни кисти, които обикновено не увреждат чернодробната функция, но могат да причинят болка в десния хипохондрий, когато са увеличени или инфектирани. Пациентите също имат висока вероятност за развитие на кисти на панкреаса или тънките черва, дивертикула на дебелото черво и херния на предната коремна стена.

Патология на клапния апарат на сърцето може да бъде открита чрез ехокардиография при 25-30% от пациентите. Недостатъчност на аортната клапа се развива като резултат от разширяването на аортния корен на фона на промените в стените му; друга клапна патология може да се дължи на нарушени свойства на колаген. Възможно е също да възникнат коронарни аневризми.

Около 4% от младите пациенти и до 10% от възрастните имат аневризми на мозъчната артерия. Руптура на аневризма се среща при 65-75% от пациентите, обикновено до 50 години; рисковите фактори включват фамилна анамнеза за аневризми или тяхното разкъсване, голям размер на аневризма и слабо контролирана хипертония.

ADPKB в ранните стадии обикновено няма симптоми. Половината от пациентите остават асимптоматични през целия си живот, никога не развиват бъбречна недостатъчност, а ПХБ не се диагностицират. Повечето пациенти, които развиват симптоми, имат клинични прояви до края на третото десетилетие от живота. Симптомите включват болка, локализирана ниско в страната, гърба и корема, в резултат на повишаване на кистите и симптоми на инфекция. Увеличените бъбреци обикновено са добре палпирани. Остри болки, ако се развият, обикновено се причиняват от кръвоизлив в кистата или чрез миграция на камъка; когато се прикрепи пиелонефрит, се появява треска. Чернодробните кисти могат да бъдат придружени от болка в десния хипохондрий. Патологията на клапите рядко се съпровожда от симптоми, но понякога изисква хирургична корекция. Симптомите на неусложнена интрацеребрална аневризма включват главоболие, гадене, повръщане и симптоми на лезия на черепните нерви, което изисква спешна хирургична намеса.

Симптомите на заболяването са неспецифични, включват хематурия, хипертония и протеинурия. Анемията е по-слабо изразена, отколкото при други видове хронична бъбречна недостатъчност, вероятно поради запазване на производството на еритропоетин. В късен етап, бъбречното заболяване може да бъде значително увеличено и осезаемо, причинявайки чувство на натиск в горната част на корема и в страната.

Диагнозата се основава на историята на заболяването, фамилна анамнеза, физически преглед и допълнителни методи за изобразяване. Ултразвукови или КТ методи на избор, показващи изразени кистични промени в паренхима на бъбреците и "дрипав" вид, дължащ се на множество кисти, които изместват функциониращия паренхим. Анализът на урината показва лека протеинурия и микро- или брутна хематурия. Тежката хематурия може да се дължи на каменна проход или на кръвоизлив в резултат на разкъсване на киста. Piuria често се открива дори без бактериална инфекция. Първоначално концентрациите на урея и креатинин са нормални или само леко повишени, но те бавно се увеличават, особено при наличие на артериална хипертония. Понякога пълна кръвна картина може да разкрие полицитемия.

Пациенти със симптоми на интрацеребрална аневризма се нуждаят от КТ или ЯМР ангиография с висока резолюция. Въпреки това, няма общо съгласие за необходимостта от скрининг на асимптоматични пациенти с интрацеребрална аневризма, на каква възраст и колко често. Наличен е рационален подход при скрининг на пациенти с ADPKB и фамилна анамнеза за интрацеребрален хематом или аневризма.

Понастоящем се използва генетичен анализ за мутации, свързани с ПХБ, при пациенти с ПХБ и без фамилна анамнеза. Генетичното консултиране се препоръчва за роднини от първа степен на пациенти с ADPKB.

За 75 години 50-75% от пациентите с ADPKB се нуждаят от заместителна терапия. Факторите за по-бързо прогресиране на заболяването до бъбречна недостатъчност са ранната възраст на проявата на заболяването, мъжки пол, негроидна раса, генотип 1 PKB, значително прогресивно увеличаване на обема на бъбреците, тежка хематурия, бързо увеличаване на размера на бъбреците, хипертония, чернодробни кисти и ИМП. ADPKB не увеличава риска от развитие на рак на бъбреците, но ако пациент с ADPKK има рак на бъбреците, тогава туморът има склонност да уврежда двата бъбрека. Без диализа или трансплантация пациентите обикновено умират от уремия или усложнения от артериална хипертония; около 10% умират от интрацеребрален кръвоизлив / хематом от разкъсана аневризма на мозъчната артерия. Пациентите, получаващи хемодиализно лечение и пациенти след трансплантация, обикновено умират от клапна кардиомиопатия, дисеминирана инфекция или руптура на интрацеребрална аневризма.

Необходим е строг контрол на кръвното налягане, приемът на протеини с храна трябва да бъде ограничен до 0,6-0,7 g / kg на ден. ИМП трябва да се лекуват незабавно. Перкутанна аспирация на съдържанието на кисти може да помогне за контролиране на изразена болка, дължаща се на кръвоизлив или компресия, но не оказва съществено влияние върху дългосрочната прогноза. Нефректомията е възможна при наличие на изразени симптоми, дължащи се на значително увеличаване на бъбреците, и постоянно повтарящи се UTI. Хемодиализа, перитонеална диализа или бъбречна трансплантация са необходими за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност при лечение на поликистоза на бъбречно заболяване. ADPKB не се повтаря при бъбречни присадки. При диализа пациентите с ADPKB имат по-висока концентрация на хемоглобин в сравнение с други групи пациенти с бъбречна недостатъчност.

Журнал в списанието

Проблеми на педиатричната нефрология

© SSSarutyunyan, N.D. Savenkova, V.I. Larionova, 2010 UDC 616.61-006.2

SS Harutyunyan1, N.D. Savenkova1, V.I. Larionova2

АВТОСОМАНО-ДОМИНАНТНА ПОЛИКИСТОЗА НА БЪЛГАРИЯТА ПРИ ВЪЗРАСТНИ И ДЕЦА

СС Арутюнян, Н.Д. Савенкова, В.И. Larionova

АВТОСОМАЛНИ ДОМИНАНТНИ ПОЛИЦИСТИЧНИ БОЛЕСТИ НА ДЪЖДИ ПРИ ДЕЦА И ВЪЗРАСТНИ

1 Катедра по педиатрия на факултета, Лаборатория по молекулярна диагностика с разширена група по екогенетика на изследователския център на Санкт Петербургската педиатрична медицинска академия, Русия

Този преглед е обобщение на съвременните идеи за генетика, механизми за развитие, клиника и диагностика на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPD). Представени са количествените и качествените характеристики на мутациите в гените, отговорни за развитието на заболяването, най-новите критерии за ултразвукова диагностика на АЛДКП, лекарства за патогенетична терапия на АДФП, които преминават фаза III на контролирани клинични проучвания.

Ключови думи: автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване, полицистин 1, полицистин 2. РЕЗЮМЕ

Това е преглед на автозомно доминантното поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD). Приемане на остри дихателни заболявания и превантивни заболявания.

Ключови думи: автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване, полицистин 1, полицистин 2.

Целта на този преглед е да обобщи наличната в литературата информация за клиничните и генетичните характеристики на автозомно доминантното поликистозно бъбречно заболяване.

Поликистозна бъбречна болест (поликистозна бъбречна болест) включва всички случаи на образуване на множествени кисти в паренхима на двата бъбрека. Според типа на наследяване се различават автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPP-OMIM 601313 и 613095) и автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване (ARPP-OMIM 263200). ADPP е едно от най-честите наследствени бъбречни заболявания, характеризиращо се с възрастово-зависимо развитие на многобройни кисти в двете бъбреци, което води до нефромегалия и бъбречна недостатъчност. Честотата на поява варира от 1: 400-1: 1000 живородени, което е приблизително 12,5 милиона пациенти в световен мащаб.

Генетика АДФП. ADP е генетично хетерогенна, в 85% от случаите тя е причинена от мутация на гена PKD1 (MIM 601313), при 15% от гена PKD2 (MIM)

Савенкова Н.Д. Санкт Петербург, ул. Литовская, 2, Катедра по педиатрия, Санкт Петербургска държавна педиатрична медицинска академия; E-mail: [email protected]

173 910). Предполага се също, че е налице третия ген ADPP, но според последните проучвания това е малко вероятно. Случаи на транс-хетерозиготно наследяване са описани с мутации в двата гена, които са по-твърди, и все пак пациентите достигат зряла възраст, но хомозиготни мутации, както PKD1, така и PKD2, са несъвместими с живота.

PKD1 - доста голям (52 Kb) ген, състоящ се от 46 екзона, дължината на кодирания транскрипт

14 Kb, местоположение - 16p13,3. Известно е, че три четвърти от 5 'края на гена (екзони 133) се повтарят приблизително 6 пъти на една и съща хромозома 16, под формата на силно хомоложна (с идентичност на

95%) на псевдогени, което усложнява генетичното изследване на PKD1. PKD2 (

68 Kb) генът се намира на хромозома 4 (4q21-q23). Състои се от 15 екзона, няма високо хомоложни псевдогени, дължината на кодирания транскрипт е 5.4 Kb.

Продуктите на гените PKD1 и PKD2 са съответно полицистин 1 (РС1) и полицистин 2 (РС2) протеини. РС1 и РС2 са членове на семейството на йонни канали на TRP (преходен рецепторен потенциал), поради което те също се наричат ​​TRPP1

(Потенциал на полицистицил от преходен рецептор) и TRPP2 (потенциал на полицистици от преходен рецептор). РС2 е по-типичен представител на това семейство йонни канали и PC1 е далечен хомолог на TRP. РС1 мембранният гликопротеин, който се състои от 4303 аминокиселини (АК), има структура на рецептора или адхезионната молекула и съдържа: извънклетъчен NHj-терминален домен (

3074 AK), цитоплазмен СООН-терминален домен (

197AK) и 11 трансмембранни домена (1032AK). В С-терминалния домейн има биспирална област, с помощта на която тя взаимодейства с С-терминалната област на РС2. Предполага се, че РС1 и РС2 са сигнален комплекс на рецептора и йонния канал. РС1 присъства в бъбреците, мозъка, сърцето, костите, мускулите и бронхите. Неговата експресия в бъбреците е зависима от възрастта, с максимална концентрация в късните фетални и ранни неонатални периоди; след раждането, експресията на PC1 е рязко намалена. Основният синтез в бъбрека на PC1 се среща в епитела на дисталните тубули и в събирателната система. Трябва да се отбележи, че кистите с ADP в повечето случаи се развиват от системата за събиране. По принцип, PC1 се намира на страничните мембрани на клетките - в местата на междуклетъчните връзки, в първичните вълни и в десмозомите.

РС2 (968AK) е неселективен катионен канал, пропусклив за Са2 +. Състои се от цитоплазмени N- и С-крайни области и 6 трансмембранни сегмента. Между петия и шестия сегмент се оценява разстоянието за преминаване на йони. РС2 присъства в бъбреците, сърцето, яйчниците, тестисите, съдовия гладък мускул и в тънките черва. В бъбреците се открива във всички части на нефрона, с изключение на тънката част на бримката на Хенле и гломерулите, по-изразена в дисталните части. По същество, РС2 е локализиран в първичните врили на бъбречната тъкан, в мембраната на ендоплазмения ретикулум. За разлика от PC1, експресията на PC2 е относително стабилна през целия живот.

Трябва да се отбележи, че когато АДФ развият фокални кисти, само 5% от нефроните участват в този процес. За да се обясни този факт, е предложена хипотезата за „двойно увреждане” (хипотеза „два удара”). Според тази хипотеза, "първата лезия" е генеративна мутация в едно от две копия (алели) на PKD1 или PKD2. Не е достатъчно тази клетка да стане кистична, тъй като вторият алел функционира нормално. Образува се само киста

когато в тази клетка настъпва соматична мутация на втория “нормален” алел, “втората лезия”. Това се потвърждава от откриването на соматични мутации в гените на PKD1 и PKD2 в тъканите на бъбреците и черния дроб на пациенти с АДФ. Това явление се нарича също „загуба на хетерозиготност“ (загуба на хетерозиготичност-LOH). Доказано е, че при такъв механизъм на развитие на киста не е задължително пълното отсъствие на полицистин протеин. Описано е развитието на кисти с ниска и свръхекспресия на полицистин. Напоследък се появиха много данни, които не ни позволяват да обясним фокалното развитие на кистите само чрез “два хито-механизма”. Може би има допълнителен фактор за задействане. Смята се, че такъв може да бъде висок пролиферативен потенциал на отделните части на бъбреците в различни периоди на развитие.

Ефект на гена върху фенотипа на ADP.

ADP1 (мутация в гена PKD1) е по-тежка от ADPP2 (мутация в гена PKD2). Всички публикации за случаи на ADP с ранно начало, за които е известен причинителният ген, са свързани с PKD1. Разпространението на хипертонията е 4 пъти по-голямо в популацията с ADP1, инфекции на пикочните пътища и хематурия също са по-често срещани в този тип. Пациентите с ADPP1 достигат терминална бъбречна недостатъчност 20 години по-рано - на 53-годишна възраст при ADPP1 и на 69,1 години - при ADP2 (и двете са значително различни от популацията - 78 години). Поради тази разлика, процентът на ADP2 нараства през годините: 39,1% от пациентите, които са достигнали крайния стадий на CKD след 63 години, имат PKD2 мутация. Според M. Baruah et al. (2009) според тежестта на заболяването е възможно да се предскаже кой ген участва в развитието на заболяването: ако има пациент в семейството с ADPP, който е развил терминална бъбречна недостатъчност преди 55-годишна възраст, тогава има голяма вероятност за мутация в гена PKD1, ако след 70 години след това в PKD2 гена. Честотата на интракраниалните аневризми (HPA) и тежкото поликистозно чернодробно увреждане е приблизително еднаква при ADP1 и ADP2. Доказано е, че в същата възраст с ADPP1, размерът на бъбреците е много по-голям, отколкото при ADPP 2, а голям обем на бъбреците е свързан с бързо прогресиране на заболяването. Тежестта на ADP1 се обяснява с факта, че повече кисти се появяват на по-ранен етап от развитието на заболяването, а не защото съществуващите кисти бързо се увеличават по размер. Следователно, процесът на цистогенезата се състои от генно-зависим стадий на развитие на киста и генно независим етап на разширяване на кистата. Също така разкри

Пропорция на различните видове патогенни мутации в гените PKD1 и PKD2 (2007)]

Общ брой 436,115

Тип мутация Изрично Вероятно Изрично Вероятна

патогенна патогенна патогенна

frameshift 134 - 50 -

безсмислици 110 - 30 -

снаждане 32 13 14 3

заличавания и големи заличавания 27 20 2 4

вмъквания 3 2 1 1

замествания 2 93 - 11

голямо дублиране 1 - - -

че при ADP2 има сексуални различия във времето за достигане на крайния стадий на PN: при мъжете средно 68,1 години, при жените - 76, а при ADP1 няма разлики. Към днешна дата са известни 836 мутации на RCE1 гена и 139 мутации на RCE2 гена, от които 436 и 115 са патогени, съответно (Таблица 1).

Количественото разпределение на мутациите по дължината на гените е неравномерно - повечето мутации са регистрирани в екзони 5, 15, 44, 45 и 46 в RCE1 и в екзони 1 и 6 в RCE2 (Таблици 2 и 3).

Известно е, че тежестта на заболяването зависи от позицията на мутацията в гена RCE1: 5'-локализацията на мутациите води до развитие на краен стадий на бъбречна недостатъчност 3 години по-рано от 3′-локализация (съответно 53 и 56 години), но е в пряка зависимост от типа мутация. не е инсталиран. Известно е също, че пациентите с 5'-крайни мутации са по-склонни към интракраниални аневризми (HAV), особено тези, които са имали хеморагични инсулти преди 40-годишна възраст или фамилна анамнеза за тази патология.

Модифициращи фактори. При ADPP се наблюдава значителна вътрешносеменна вариабилност на симптомите на заболяването. Терминалният стадий на CRF при децата може да се развие 26.3 години по-рано и 27.2 години по-късно в сравнение с родителите им. Възрастта на достигане на терминалния стадий на хронично бъбречно заболяване при братя и сестри варира значително в сравнение с подобни данни при монозиготни близнаци, което говори в полза на генетичната причинност. Описан е случай с дизиготни близнаци, когато един от тях има ранно начало на заболяването, а другият има по-типичен курс за ADP. Има много изследвания

влияния на кандидат-гените. Tazon Vega и съавтор. (2007) публикува резултатите от проучване, чиято цел е да идентифицира връзката на полиморфизма на седем кандидат гена (K083-синтаза ендотелен азотен оксид, АСЕ-ангиотензин-конвертиращ ензим, TORP-фактор на туморния растеж в 1, VBKYAV1 и VBKYAV2 - брадикининови рецептори). 1 и 2, рецепторът AOBLA е епидермален растежен фактор и RCB2) с възрастта на краен стадий на CRF при 355 пациенти от 131 семейства с ADP1. Няма значима връзка с прогресирането на заболяването с някоя от тях.

Ролята на негенетичните фактори. Очевидно негенетичните фактори действат и върху проявите на ADP. Това се доказва, например, от факта, че кистозното увреждане на черния дроб е по-тежко при жените, особено при тези, които приемат хормонални контрацептиви, които заместват терапията с естроген, и които имат анамнеза за многоплодна бременност. Смята се, че при мъже с ADPP, степента на нарастване на размера на кистата е по-висока от тази при жените, а крайният стадий на CRF в ADP2 се среща по-рано при мъжете, което показва ролята на половите хормони, които могат да променят хода на заболяването. Доказано е, че кофеинът може да увеличи производството на сАМР в клетките, образуващи киста, като по този начин стимулира пролиферацията и секрецията на течност. Тютюнопушенето също е рисков фактор за по-бързо прогресиране на бъбречното увреждане и развитието на ХБН, особено при мъжете.

Патогенеза на развитието на кисти. В патогенезата на развитието на кистата играят ключова роля:

• нарушена експресия и функция на EGFR (рецептор на епидермалния растежен фактор);

• намаляване на вътреклетъчния Ca2 + с отклонения в вътреклетъчната cAMP сигнална система;

• нарушение на структурата и / или функцията на първичните реснички;

• промени в клетъчно-клетъчните и матричните клетъчни взаимодействия.

Тези патогенни процеси са в основата на три основни причини за развитието и прогресивното разширяване на кистите, които са:

1) тубуларна клетъчна хиперплазия;

Количествени и качествени характеристики на ясно патогенни мутации на гена PKD1 по локализация (2007)]

Парцел Общ брой мутации Брой мутации по тип Парцел Общ брой мутации Брой мутации по вид

EX1 6 Frameshift -5 EX 33 2 Nonsense-2

Изтриване -1 EX 34 3 Frameshift-1

Пример 2 1 Глупости -1 Безсмислици-2

Пример 3 1 Рамка за преместване -1 EX 35 2 Безсмислица-2

EX 4 2 Рамка за преместване -1 EX 36 4 Рамка за преместване-3

Глупости -1 Безсмислици-1

Пример 5 11 Рамка за преместване -4 EX 37 2 Рамка за преместване-2

Изтриване -1 EX 38 5 Frameshift-3

Глупости -6 Глупости-2

EX 6 1 Рамка за преместване -1 EX 39 4 Рамка за преместване-1

Пример 7 3 Рамков ход -2 Безсмислица-1

Глупости -1 Изтриване-2

Пример 8 5 Рамка за смяна -3 EX 40 7 Рамка за преместване-5

Глупости -2 Nonsense-2

Пример 10 5 Рамка за преместване -5 EX 41 6 Рамка за преместване-2

Пример 11 8 Frameshift -4 Nonsense-4

Глупости -3 EX 42 5 Frameshift-3

Голямо изтриване (EX11-15) 1 Nonsense-2

Пример 13 3 Рамка за изместване 2 EX 43 4 Рамка за преместване-1

Глупости 1 Глупости-3

Пример 14 2 Глупости 2 ЕХ 44 11 Рамка за преместване-3

Пример 15 72 Рамков удар 35 Безсмислица-8

Изтриване 3 EX 45 18 Frameshift-10

Вмъкване 1 безсмислица-7

Глупости 30 Изтриване-1

Голямо изтриване (EX15; 5 E (E4F1) EX 46 13 Frameshift-9

-EX15; Пример 15_IVS21) - 3 безсмислици - 3

Пример 16 7 Рамково преместване - 4 Вмъкване -1

Глупости - 3 IVS 1 3 Голямо изтриване (5′-IVS 1; IVS1-

Пример 17 5 Изместване на рамката 2 EX18; IVS1-EX5) -3

Глупости 3 IVS 2 1 Сплит-1

Пример 18 5 Изместване на рамки 2 IVS 4 1 Сплит-1

Глупости 1 МСО 7 1 Сплит-1

Изтриване 1 МСО 9 1 Сплит-1

Голямо изтриване (EX18-EX21) 1 IVS 10 1 Splice-1

Пример 19 4 Рамково преместване-1 IVS 11 1 Голямо изтриване (IVS11-IVS34) -1

Глупости -3 IVS 13 2 Сплит-2

Пример 20 2 Рамково преместване-2 IVS 14 3 Сплит-3

Пример 21 5 Рамково преместване-3 IVS 15 2 Сплит-2

Глупости-1 IVS 16 3 Сплит-2

Голямо изтриване (5 ′ (RAB26) - голямо изтриване (IVS16-IVS21) -1

EX21) -1 IVS 17 1 Голямо дублиране

Пример 22 3 Рамка за преместване-1 (IVS 17-EX18) -1

Безсмислици-2 IVS 18 1 Сплит-1

Пример 23 8 Рамка за преместване -4 IVS 19 1 Сплит-1

Безсмислица-2 IVS 21 Splice-2

Вмъкване-1 IVS 23 1 Сплит-1

Замяна-1 IVS 24 1 Голямо изтриване (IVS24-IVS30) -1

Пример 24 2 Рамков удар-1 IVS 26 1 Голямо изтриване (IVS26-IVS38) -1

Безсмислици-1 IVS 29 1 Сплит-1

Пример 25 6 Frameshift-1 IVS 30 1 Голямо изтриване (IVS30-IVS34) -1

Безсмислици-3 IVS 32 1 Сплит-1

Изтриване -2 IVS 34 1 Голямо изтриване (IVS34- IVS46) -1

Пример 26 2 Рамков удар-2 IVS 35 1 Сплит-1

Пример 27 2 Frameshift -1 IVS 36 1 Сплит-1

Безсмислици-1 IVS 37 1 Сплит-1

Пример 28 5 Рамково преместване-2 IVS 39 Сплит (IVS39; IVS39-EX40) -2

Глупости-2 IVS 40 1 Сплит-1

Замяна (EX28-EX32) -1 IVS 43 1 Сплит-1

Пример 30 2 Рамково преместване-2 IVS 44 3 Сплит-3

Пример 31 1 Безсмислици-1 IVS 45 1 Сплит-1

Пример 32 1 Безсмислици-1

Забележка. Тук и в раздела. 3: EX - екзон; IVS - интрон.

Количествени и качествени характеристики на ясно патогенни мутации на гена PKD2 от

Парцел Обща сума

брой мутации по тип

Пример 1 15 Frameshift-9Frameshift

Пример 2 5 Рамка за преместване-3

Пример 3 4 Рамка за преместване-3

Пример 4 9 Рамково преместване-5

Пример 5 6 Frameshift-2

Пример 6 11 Рамково преместване-7

Пример 7 3 Рамка за преместване-1

Пример 8 2 Рамка за преместване-1

Пример 9 3 Рамка за преместване-3

Пример 10 4 Рамка за преместване-4

Пример 11 7 Рамково преместване-5

Пример 12 3 Рамка за преместване-2

Пример 13 8 Рамково преместване-4

Пример 14 3 Рамка за преместване-1

IVS 1 2 Splice-2

IVS 2 2 Splice-2

IVS 4 3 Splice-2

МСО 5 1 Сплит-1

МСО 7 1 Сплит-1

МСО 8 1 Сплит-1

IVS 11 3 Сплит-3

МСО 12 1 Сплит-1

МСО 14 1 Сплит-1

2) преобладаването на процесите на секреция в процеса на абсорбция;

3) нарушение на структурата и / или функцията на извънклетъчния матрикс на тубулите.

Хиперплазията на тубулните клетки с разширение на част от стената на тубулите е най-важният фактор за развитието и разширяването на кистите. EGF (епидермален растежен фактор) и EGFR играят важна роля за стимулиране на пролиферацията на тубуларни епителни клетки. Беше намерена прекомерна експресия на EGFR в тъканите и голямо количество EGF в кистозна течност. Доказана е ролята на апоптозата при образуването на кисти: ключов фактор е дисбалансът между процесите на апоптоза и пролиферация.

Кистозната течност се състои от гломерула

филтратът само в ранните стадии на ADPP, докато кистата е свързана с тубулата. Когато кистата достигне

0.2 mm в диаметър, той е изолиран от тубулите и по-нататъшно увеличаване на размера се дължи на механизма на трансепителната секреция на хлор-медиирания сАМР. Хлоридите проникват в клетката с помощта на базовия No + -K + -C12_-котранспортер и се натрупват в цитоплазмата. Хлоридният канал (CFTR-кистозна фиброза трансмембранен рецептор) на клетъчната апикална мембрана осигурява преминаването на хлориди в кистовата кухина, след което натрият се натрупва в кухината, което от своя страна осигурява потока на водата чрез аквапорини. В много in vivo и in vitro проучвания е показана ролята на количествените и качествените промени в активността на NO + -K + -ATPase в развитието и разширяването на кистите. Предполага се, че с ADP, повишаването на активността на N + -K + -ATPase в проксималните тубули чрез повишаване на вторично-активния транспорт (например: секреция на органични аниони) води до осмотично-индуцирано натрупване на течност. Има съобщения, че в събирателните тръби No. + -K + -ATPase не се намира на базалатералната повърхност, както в нормалните клетки, а апикално, което може да доведе до промяна в посоката на транспортиране на Na + и следователно до вода и провокира натрупването на течност в кухината кисти. Обаче, според други автори, поляризацията на N + -K + -ATPase е вторична на хроничната исхемия. Поради разширяването на кистите се притискат кръвоносните съдове и се появяват области на хипоперфузия, което води до развитие на фиброза.

Третата важна причина за развитието и разширяването на кистите са аномалии в извънклетъчния матрикс на тубулите. Описани са дифузни ултраструктурни и биохимични нарушения в базалната мембрана на тубулите. Идентифицирани са специфични дефекти в биосинтеза и транспорта на протеогликани, експресия на ламинин-а, тип I и IV колагени, металопротеинази в матрицата и техните инхибитори в тъканта. Вероятно нарушеното взаимодействие на клетката с матрицата усилва процесите на хиперплазия на епителните клетки и секрецията на интрацистичната течност.

Показване на признаци на повишена васкуларизация около кистите и непрекъснат процес на съдови неоплазми. Предполага се, че ангиогенезата е включена и в патогенезата на повишаване на кистите по време на ADPP: тя осигурява увеличаване на хранителните кисти с увеличаване на търсенето, отговорна е за повишената пропускливост на кръвоносните съдове, като насърчава секрецията на течност през устата.

Размножаването и развитието на кисти

Притискане на бъбречни съдове

• Ендотелиална секреция • Ангиогенеза

Трансформираща дисфункция • Секретен фактор

поради растежния растежен фактор-P

Увеличаване • Увеличаване на забавянето на натрия

системни • Развитие на фиброза на размера на киста

Увреждане на бъбреците и развитие на артериална хипертония

Възможна патогенеза на хипертония при ADP (Ecder T., Schrier R.)

кисти. Доказано е, че полицистините са локализирани в специални структури, които възприемат сигнали от извънклетъчната среда, като например: първични реснички, комплекси на адхезия. Тяхната функция е много важна за регулирането на вътреклетъчната Са2 + хомеостаза, а нарушенията в тази хомеостаза и в cAMP сигналната система играят централна роля в патогенезата на ADP. Напоследък много внимание е отделено на ролята на първичните реснички. Те са тънки, дълги, неподвижни издатини на апикалната част на епителната клетъчна мембрана и се намират във всички части на нефрона. Обикновено, в тубулите, ресничките излизат в лумена и изпълняват сетивна функция. При това основната роля принадлежи на комплекса PC1-PC2, който възприема механични и химични стимули и ги преобразува в текущия Са2 + през РС2 канала. Това от своя страна води до освобождаване на Са2 + от вътреклетъчните резерви. При ADP, кистозните клетки губят сигналната си система, те са изчерпали Са2 + резервите в ендоплазмения ретикулум.

Тук, за разлика от нормалните клетки, реципрочният приток на Са2 + тук не предизвиква и съответно вътреклетъчната концентрация на Са2 + също намалява. Разрушаването на вътреклетъчната Са2 + хомеостаза води до натрупване на сАМР, което от своя страна допринася за развитието и растежа на кистите поради активирането на клетъчната пролиферация и стимулирането на CFTR-медиирана секреция на хлориди и течност. Въпреки факта, че при нормални условия, сАМР потиска клетъчната пролиферация, с липса на Са2 +, той подобрява този процес. Освен това, клетъчната пролиферация може да се поддържа от EGF-подобни фактори, присъстващи в кистозната течност, инсулиноподобен растежен фактор-1, открити в кистозна тъкан и чрез активиране на mTOR (бозайникова мишена на рапамицин). Протеин mTOR - кина за, активирането на което води до клетъчна хиперплазия. Показано е, че mTOR участва в патогенезата на ADP.

Клинични прояви на АДФП. Признаци на бъбречно увреждане при ADPP включват: понижена концентрация, намалена екскреция на амоний и цитрати, нефролитиаза, артериална хипертония, синдром на болка и бъбречна недостатъчност. Всички тези прояви са пряко свързани с развитието и увеличаването на размера на кистите в бъбреците. Намаляване на способността за концентрация се наблюдава при възрастни и деца. Предполага се, че понижената концентрация и повишените нива на вазопресин в кръвта могат да допринесат за развитието на кисти, развитието на хипертония и прогресията на ХБН, и също така имат принос за развитието на гломерулна хиперфилтрация, характерна за децата и младите хора. Намалената екскреция на амоний и цитрати също е характерна за ADPP и заедно с ниско ниво на рН на урината води до образуването на уратни и оксалатни камъни в бъбреците. Въпреки това, откриването на камъни и калцирания в паренхима на бъбреците и стените на кистите е по-ефективно при КТ, тъй като ултразвукът в повечето случаи им липсва. Установена е и пряка връзка между обема и предразположението на бъбреците.

на образуване на камъни при пациенти с ADPP. Артериалната хипертония (AH) е един от най-честите и ранни признаци на ADPP, най-вече се развива преди намаляване на скоростта на гломерулната филтрация (GFR). Хипертония се наблюдава при 60% от възрастните пациенти с нормална бъбречна функция и при 20-30% от болните деца. Средната възраст за диагностициране на хипертония е 32 години за мъжете, 34 години за жените и 13 години за деца. Наличието на хипертония при родител с ADPP значително увеличава риска от неговото развитие при дете. На фигурата е представена възможната патогенеза на развитието на хипертония в АТФП.

Неконтролираната хипертония е рисков фактор за развитието на протеинурия, хематурия, бързо намаляване на бъбречната функция; повишена заболеваемост и смъртност от клапни сърдечни дефекти и аневризми; развитие на усложнения за плода и майката по време на бременност. Болката е най-честият симптом при възрастни пациенти с ADPP (

60%). При деца болният синдром, като единствен клиничен признак, се среща в 24-25% от случаите. Остра болка е свързана с кръвоизлив на кистата, отделяне на камъни, инфекция на кистата, ретроперитонеално кървене. Хроничната болка в страничната и долната част на гърба може да има друга причина освен киста.

Бъбречна недостатъчност. Въпреки непрекъснатия растеж на кистите, при повечето пациенти GFR остава в нормалните граници, до 60 години. По времето, когато GFR започне да намалява, бъбреците са значително увеличени и деформирани. Средно, СКФ намалява със скорост 4,4-5,9 ml / min / година. Рискови фактори за прогресиране на заболяването са мутации в гена EKE1, мъжки пол, развитие на хематурия до 30 години и хипертония до 35 години, размер и особено обем на бъбреците. Доказано е, че общият обем на бъбреците и обемът на кистите нарастват експоненциално (експоненциално), а средното увеличение е 5.3% годишно. Увеличаването на обема корелира с нарушена бъбречна функция: колкото по-бързо нараства обемът, толкова по-бързо намалява функцията.

Екстраренални прояви Поликистозното увреждане на черния дроб е най-честата екстраренална проява на ADPP, намира се и при PKE1 и PKE2 мутации. Естрогените допринасят за развитието на кисти, както и растежни фактори и цитокини, секретирани в кистозна течност. При деца кистите в черния дроб се развиват много рядко, честотата на поява се увеличава с възрастта - в групата с пациенти на възраст 15-24 години - 58%, 25-38 години - 85%, 35-46 години -

94%. Кистите в черния дроб се развиват средно десет години по-късно от кистите в бъбреците. При жените поликистозните чернодробни увреждания се развиват в по-ранна възраст и са по-тежки, отколкото при мъжете. Чернодробните кисти с ADP са почти асимптоматични и никога не водят до чернодробна недостатъчност. Панкреатичните кисти се срещат в около 10% от случаите, техният курс е предимно асимптоматичен, в редки случаи те могат да бъдат придружени от рецидивиращ панкреатит. Следователно, при диагностициране на коремна болка при пациенти с ADP, трябва да се обсъди панкреатит. Дивертикулите в дебелото черво и дванадесетопръстника са често срещани при АДФ. Кистите в семенните мехурчета се появяват в 40-60% от случаите, което понякога води до безплодие. Друга причина за безплодие при мъже с ADPP е нарушена подвижност на сперматозоидите. Овариалните кисти не са свързани с ADP. Кисти на арахноидната мембрана на мозъка се срещат в около 8% от случаите, предимно асимптоматични, но се смята, че те увеличават риска от развитие на субдурални хематоми. Бронхиектазите, открити при КТ, са по-чести при пациенти с АДФ, отколкото при пациенти с други хронични бъбречни заболявания (съответно 37 и 13%, р = 0,002). Това се дължи на нарушение на синтеза на протеин PC1 в моторните реснички на епитела на дихателните пътища. ADP описва развитието на нефротичен синдром с морфологична картина на мезанги-пролиферативна, мембрано-пролиферативна, мембранозен гломерулонефрит, минимални промени, фокален гломерулосклероза, IgA нефропатия. ADP може също да се комбинира с неврогенна дисфункция на пикочния мехур, нефроптоза, с везикоутериален рефлукс. Сърдечно-съдовите лезии са най-важните не-кистични прояви на ADPP. Те включват: вътречерепни и коронарни аневризми, по-рядко - разширяване на корените на аортата, дисекция на гръдната аорта и артериите на шията и главата и патология на клапния апарат на сърцето. Интракраниалните аневризми (ICA) се срещат средно в 8-10% от случаите на ADPP. Налице е ясна зависимост на честотата на ЗРП върху семейната история. Не е установено, в зависимост от възрастта, пола, наличието на хипертония, нарушена бъбречна функция. Повечето HFAs с ADP са асимптоматични, фокални признаци, като нервна парализа или припадъци, възникват в резултат на притискане на специфични структури с повишена аневризма. Възможни са също преходни исхемични епизоди, дължащи се на емболия на аневризма или компресия.

ядат съседни съдове. Влошаване на сърдечната аномалия често се диагностицира при пациенти с АДФП, особено при възрастната популация - пролапс на митралната клапа (25-26%), митрална недостатъчност (30-31%), трикуспидална недостатъчност (15%), аортна клапана (8%), пролапс tricuspital клапан (6%). Проучване сред децата показа, че при пациенти с АДФ пролапсът на митралната клапа е 4 пъти по-често, отколкото при техните здрави братя и сестри (съответно 12 и 3%). При пациенти с ADPP понякога се открива перикарден излив, който в повечето случаи не се проявява клинично и се понася добре от пациентите. Поради разнообразието и честотата на лезиите на сърдечно-съдовата система е показано ехокардиографско изследване на пациенти с полицистичен бъбрек, особено при наличие на шум по време на аускултация.

Характеристики ADDP при деца. Спектърът на клиничните прояви при деца с АДФП е много широк, като се започне с пренатална ултразвукова диагностика на масово увеличени бъбреци и олиго / анхидрамнион с възможна перинатална смърт поради дихателна недостатъчност, завършваща с случайни открития на кисти при деца, които нямат никакви симптоми. Приблизително 2-5% от всички случаи на ADPP се случват на възраст от 15 години. Това се интерпретира като ранно начало на заболяването. Съществува и определение за „много ранно начало“ (VEO-много ранно начало) - когато заболяването се появи преди навършване на 18-месечна възраст. Отделните случаи на заболеваемост и смъртност в пери-, неонаталния период практически не се различават от тежките форми на АРПП. В случаите на ранно развитие на заболяването има повишен риск от едно и също протичане на заболяването при пациентите със сибс, поради общия характер на модифициращите фактори в семейството. Рисковите фактори за прогресия при деца са ранно увеличаване на размера на бъбреците, голям брой кисти (10 или повече до 12 години), хипертония над 75 процента (като се вземе предвид височината, телесното тегло, пола). При деца, бъбречното засягане в патологичния процес може да бъде неравномерно, а понякога дори и едностранно. При ADPP1 кистите се откриват в 60% от случаите преди 5-годишна възраст, в 75-85% от случаите - на възраст 5-18 години. При деца с 50% вероятност за ADPP (наличието на болестта при роднини I и / или II степен на родство), откриването на дори една киста в бъбреците или увеличена, хиперехогенна бъбрека има диагностично значение. Тъй като заболяването се наследява автозомно доминиращо, в случай на откриване на

Benka кисти с неизвестна етиология за изясняване на диагнозата, е необходимо да се проведе ултразвук на родителите. При липса на кисти на ултразвук от родители на възраст под 30 години, трябва да се изследва и дядо. В случаите, когато е възможно да се изключи наличието на ADP в родителите (една киста или липса на кисти при лица над 40 години) и бащинството е без съмнение, трябва да се помисли за вероятността за de novo мутация (8-10% от всички случаи на ADPP). В този случай рискът от развитие на ADSP при братя и сестри е минимален. Показано е, че функцията на тубулите при деца страда много по-рано от гломерулите: признаци за намаляване на концентрационната способност се появяват много преди промяната в гломерулната филтрация. Намаляването на гломерулната филтрация при деца най-вече не е характерно, с изключение на редки 4–5% от случаите на краен стадий на CRF до зряла възраст (при деца с много ранно начало на заболяването). По-характерно е появата на гломерулна хиперфилтрация, която може да се развие средно с 10 години и достига 142 ± 33.2 ml / min / 1.73 m2. АГ се среща при 2030% от болните деца средно на възраст 13 години. Болният синдром при деца е по-рядко срещан и като единствен клиничен признак се среща в 24-25% от случаите. Честотата на синдрома на урината (под формата на протеинурия и / или брутна хематурия) варира от 10 до 38%, в зависимост от тежестта на увреждането на бъбреците. Кисти в други органи при деца не са толкова чести, колкото при възрастните, но могат да бъдат открити дори през първата година от живота.

Диагноза ADPP. Диагнозата на заболяването в повечето случаи се основава на данни от анализа на родословието и визуализацията на бъбреците чрез ултразвук, КТ или ЯМР. Ако е необходимо, използвайте молекулярна диагностика.

Ултразвуковото изследване на бъбреците е най-разпространеният диагностичен метод за АДФ, поради високата му диагностична точност, безопасност и обща наличност. Доскоро диагностичните критерии на Равин бяха широко използвани за индивиди с 50% риск от ADP, но поради хетерогенността на заболяването чувствителността на тези критерии беше значително намалена в случаите на мутация в гена PKD2. В тази връзка през 2009 г. бяха разработени нови, единни критерии за ултразвукова диагностика на ADPD за лица с 50% риск. В раздела. 4. Представени са Ravin критерии и стандартизирани критерии за ултразвукова диагностика на ADPP.

В случаите, когато е необходимо да се оценят индивиди с 50% риск, като потенциални донори на бъбреците, това е изключително

Критерии за ултразвукова диагностика на АДФП за хора с 50% риск

Възраст (в години) Критерии за чувствителност - специфичен PCR1 PCROR2

15-29> 2 кисти * 84.8 99.4 99.2 87.7

30-39> 2 кисти във всеки бъбрек 82.8 100 100 87.5

40-59> 2 кисти във всеки бъбрек 90 100 100 94.8