Уролитиаза при възрастни хора

Простатит

Мочекаменната болест е полиетично заболяване.

Водещите причини за уролитиаза са:

1. Нарушаването на образуването на ензими (образуването на кисели исчерални фосфатази, оксидази, трансаминази, аланин аспартат трансфераза) е нарушено.

2. Заболявания на други органи и системи (заболявания на стомашно-чревния тракт, на дихателната и сърдечно-съдовата системи), утежняващи електролитния дисбаланс на кръвта и урината.

3. Нарушаване на уродинамиката на всяко ниво на пикочните пътища.

5. Липсата на витамини А, О, В6, които причиняват извличане на калция от костите и нарушен фосфор-калциев баланс.

6. Заболявания на ендокринната система (първичен хиперпаратироидизъм, диабет, инволюция на половите жлези).

7. Нарушаване на пуриновия метаболизъм в организма.

8. Небалансирана храна, богата на пуринови основи и соли на пикочната киселина.

Всички тези причини могат да бъдат разделени на три основни групи фактори, които допринасят за образуването на камъни в напреднала възраст:

9. Склонност към по-честа инфекция на пикочните пътища.

10. Намаляване на двигателната активност, хормонални нарушения, допринасящи за резорбцията на костите и повишено отделяне на калций в урината.

Повишена кристалурия (среща се при 35% от възрастните, докато при младите тази цифра е значително по-ниска - 6%).

Съставът на камъните обикновено не зависи от възрастта, но някои характеристики трябва да бъдат отмъстени. Калциевите оксалатни камъни и уратните камъни доминират при пациенти в напреднала възраст. В 85% от случаите камъните на бъбреците и уретерите и пикочния мехур се смесват в състав, съдържат соли на калций, оксалова киселина, пикочна киселина, фосфатни соли и др. Камъните с монолитен състав се срещат само в 15% от случаите.

Клиниката в напреднала възраст често е размита, смазана, а в 30% от камъните на бъбреците и уретерите в напреднала възраст няма клинични прояви, докато се появят усложнения от уролитиаза. Сред симптомите на уролитиаза значимо място заема камъкът.

Уролитиазата е придружена от изключително болезнени пристъпи на колики (остри или тъпи болки в лумбалната област), страх от техните очаквания, дизурия, хематурия, пиурия и много други неприятни усещания, което значително намалява качеството на живот на пациентите.

По-старите пристъпи на бъбречна колика могат да влошат хода на съпътстващите заболявания: коронарна болест на сърцето, хипертония и др. Това води не само до увреждане, но и до смърт.

Пълната кръвна картина няма характерни признаци. При тестове на урината, нарушения на рН на урината в киселата или алкална страна, свежи червени кръвни клетки или хематурия, може да се открие левкоцитурия.

Ценен метод за диагностициране на камъни в бъбреците и уретери е ултразвук. Този метод ви позволява да диагностицирате камъни на бъбреците и уретера от всеки състав с размер до 0,2 см в диаметър.

Рентгенови диагностични методи:

1. изследване на рентгенография на бъбреците и пикочния мехур;

2. Екскреторна урография - този метод ви позволява да разпознаете локализацията на камъка, неговата форма и размер, връзката с чашко-тазовата система, както и степента на увреждане на уродинамиката и бъбречната функция.

Изотопната ренография и сканирането на бъбреците осигуряват голямо количество информация, като освен диагностициране на бъбреците, могат да бъдат открити обструктивна уродинамика или липса на бъбречна функция, а сканирането дава информация за броя на функциониращия паренхим.

Инструменталните методи за изследване за диагностициране на камъни в бъбреците и уретерите в напреднала възраст трябва да се използват с повишено внимание. И ако можете да ги избегнете, като цистоскопия или хромоцитоскопия, катетеризацията на уретера или бъбречната таза може да доведе до допълнителни усложнения, които влошават състоянието на възрастния пациент (остра задържане на урина при наличие на аденом на простатата, допълнителна инфекция на урина с последващо развитие на гноен пиелонефрит или сепсис).

Принципите на лечение на възрастни и стари пациенти се различават по това, че към момента на тяхното лечение, състоянията са били чести, когато са били лекувани предишни етапи от живота или са настъпили патологични състояния, които могат значително да повлияят на избора на лекаря от тактика на лечение, анестезия, предоперативна подготовка и постоперативно лечение. и най-важното, прогнозата както за самата болест, така и за възможните усложнения.

Лечението на уролитиаза е тясно свързано с профилактиката и метафилаксията на камъни в бъбреците и има следните цели:

Въздействие върху болката.

Въздействие върху инфекцията на урината.

Профилактика на усложнения и пристъпи.

Създаване на способност за разтваряне или отделяне на камък.

Облекчаване на бъбречната колика.

Лечението трябва да започне с използването на спазмолитични, аналгетични и успокоителни. Тук е необходимо да се ръководи от спазването на най-високите дневни дози.

Интрамускулна или интравенозна - литична смес:

8o1. Апарин 50% 2.0;

5o1. Rarauepsh 2% 2.0;

5o1. OptugoN 1% 1.0-2.0 или baralgin 5.0 или spasmalgon 5.0 (имат комбиниран ефект).

При липса или липса на ефект могат да се използват наркотични аналгетици - промедол 1–2% 1.0, морфин 1.0, omnopon 1% 1.0 интрамускулно или интравенозно. С неефективността на тези средства или по други причини, които пречат на тяхното използване, прилагайте новокаиновата блокада.

Не трябва да надвишавате най-високите дневни дози спазмолитици, обезболяващи и успокоителни при възрастни хора, тъй като това може да доведе до нарушена двигателна функция на пикочния мехур, до остра задръжка на урина.

Създаване на способност за разтваряне или изхвърляне на камъни.

Във връзка с преките причини за образуването на камъни - характерни промени в състава и физико-химичните свойства на урината - съществува възможност за използване на основните направления в лечението и предотвратяването на образуването на камъни.

1. За да се намали концентрацията в урината на кристални съединения, трябва да се използват следните препоръки: t

а) Разреждане на урината чрез увеличаване на приема на течности;

б) намаляване на приема на храна на храни, които причиняват образуването на камъни;

в) ефекти върху метаболитните процеси в организма, допринасящи за развитието на уролитиаза;

свързване и инактивиране на образуващи камъни вещества в урината със специални препарати.

2. Намаляване на агрегационната способност на урината чрез повишаване на концентрацията на съединенията, стабилизиращи разтвора в нея.

3. Оптимизиране на рН на урината, за да се гарантира най-високата разтворимост на образуващите камъни съединения.

Повишаването на разтворимостта на уратите се постига чрез повишаване на рН, което трябва да надвишава 5.5.

Повишаването на разтворимостта на калциевия оксалат може да се постигне чрез създаване на баланс между свързващата активност на калциевия и магнезиевия оксалат и цитрата, за които рН трябва да надвишава 6,0.

В деня на намаляване образуването на камъни с преобладаване на калиев фосфат, рН не трябва да надвишава 7.0, тъй като развитието на фосфатни камъни нараства с алкална урина - рН 7.0–7.8.

Разреждането на урината чрез увеличаване на приема на течности е основният, най-прост и универсален начин за предотвратяване на образуването на камъни, задължително при всички случаи на уролитиаза.

В повечето случаи е необходимо да се поддържа дневна диуреза от 2,5 литра. Обаче, ако увеличаването на диурезата може до известна степен да забави камиеобазовата, то това абсолютно не е достатъчно, за да се разтворят вече образуваните конкреции. В допълнение, за много пациенти със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания такъв обем прием на течности е неприемлив.

Намаляването на консумацията на не-образуващи вещества и техните прекурсори с храна се постига чрез подходящи диетични ограничения, които са задължителни като режима на пиене. Въпреки това, хранителните интервенции са ограничени. Това се дължи на редица обстоятелства:

  1. първо, когато смесените камъни са прекалено широки;
  2. второ, диетичните мерки не само засягат състава на урината, но и променят нейното рН, което изисква строга регулация, тъй като прекомерните промени в реакцията не само могат да увеличат разтворимостта на някои вещества, но и да увеличат кристализацията на другите;
  3. трето, увеличеният поток на не-образуващи вещества в урината, въпреки че служи като важен провокиращ фактор, но не е необходимо условие за образуването на камъни.

Производството на камък-формиращи вещества със специфични медицински ефекти върху метаболитните процеси в организма се подтиска успешно с различни метаболитни нарушения. Така, с оксалурия, високите дози пиридоксин се оказаха много ефективни, както и за нарушения на метаболизма на пуривови, водещи до отлагане на урати, алопуринол, ефективно намаляване на хиперурикемията и хиперурикурията, инхибиране на образуването на пикочна киселина.

Инструментално лечение на бъбречни камъни и уретери. Те включват:

    1. Извличане на камъни. Uretera заобиколи Dormia.
    2. Счупване на камъни в лазера на уретера или хидравлична ударна вълна.

Psrkutannos отстраняване на камъни и открита операция.

Трябва да бъдат изключени от диетата: млечни продукти (с изключение на ограничено количество кисело мляко). Препоръчвайте месо, риба, брашно, растителни масла. Полезни целули и храни, които регулират функцията на червата - “recuts, кедрови ядки, сливи и т.н., летящи зеленчуци, с изключение на спанак, киселец, маруля

Месни продукти (особено бульон, черен дроб, бъбреци, мозък), херинга, алкохол трябва да бъдат изключени от храната. Необходимо е да се ограничат бобовите - грах, боб, боб; кафе, шоколад, какао. Препоръчвайте хляб, млечни продукти, кисело мляко, кефир, домати и други зеленчуци и плодове, особено цитрусови плодове. От мазнината се дава предпочитание на зеленчуците.

Чай, шоколад, маруля, ревен, спанак, цариградско грозде, моркови, цвекло трябва да бъдат изключени от диетата. Ограничете използването на картофи и домати. Препоръчвайте млечни продукти, черен хляб, грах, боб, ядки

Минерални води: Arz ni, Доломитски нарзан, минерални води на Кисловодск, Железноводка ска

Минерални волове: „Есентуки * № 4, 7,„ Славяновская ”,„ Смирновская ”,„ Боржом ”, минерални води на Железноводск

Минерални води: Есентуки.N5 20, Нлфтуся, Минерални води Пятигорск, Железноводск

За по-добро отделяне на малки камъни с МКБ: цистенол, 10 капки в захар 30 минути преди хранене 3 пъти на ден

При възрастна и сенилна възраст активна тактика, често използвана при млади пациенти, се заменя с активна - чакаща. Понастоящем това е общоприето: асимптоматичните и неусложнени камъчета на чашката и дори кораловите камъни са обект на наблюдение, показанията за интервенция се определят само от проявената клиника на уролитиаза или нейните усложнения.

В момента най-малко травмиращият и най-често срещаният метод за лечение на камъни в бъбреците е отдалечена литотрипсия. Отказът от тактика на бременността и литотрипсията на далечни шокови вълни е оправдана само в следните ситуации: неуспехът на консервативно лечение в продължение на 2-4 седмици, неудържителен пристъп на бъбречна колика, намаление с повече от

30% бъбречна функция.

Критериите за благоприятен изход на литотрипсията са не само фрагментацията на камъка, но и изхвърлянето на неговите фрагменти. Ключът към успешната миграция на фрагментите е запазването на бъбречната функция и уродинамиката на пикочните пътища, което често се нарушава при пациенти в напреднала възраст. Най-характерните усложнения на далечната литотрипсия са дистална обструкция на уретера и бъбречна колика, активиране на хроничния възпалителен процес в бъбречната тъкан. Бъбречната колика е естествена последица от отделянето на каменни фрагменти след литотрипсия и именно през този период е необходима мобилизация на много системи на тялото. Възрастните и по-възрастните хора могат да получат обостряне на тежки съпътстващи заболявания, главно на сърдечно-съдови заболявания. Използва се за елиминиране на обструкция и бъбречна колика, катетеризацията на уретерите не винаги може да се използва при по-възрастни мъже поради заболявания на простатата.

Перкутанна (перкутанна) рентгенова ендоскопска хирургия се използва за лечение на най-сложните случаи на уролитиаза: с неуспех или “клинични” противопоказания за литотрипсия, както и за самостоятелно или комбинирано лечение на големи, множествени камъни, камъни с абнормни, многократно оперирани бъбреци и един бъбрек, двустранни камъни, а също и за отстраняване на коралови камъни.

Отворената хирургична интервенция не е загубила клиничното си значение дори и сега. По планиран начин хирургичното отстраняване на камъните се проявява предимно в случай на предишна неуспешна отдалечена литотрипсия или наличие на противопоказания за това и перкутанно отстраняване на камъните. Най-тежките клинични форми на уролитиаза са концентрирани сред тази група пациенти: пълни коралови камъни с намалена бъбречна функция; „Вторични камъни”, съчетани с патологични състояния на бъбреците и горните пикочни пътища (стриктури, хидронефроза, нефроптоза и др.), Хронична бъбречна недостатъчност, при която заедно с отстраняването на камъка се изисква реконструктивна пластична хирургия; неотложни ситуации, причинени от обструктивен гнойно-деструктивен пиелонефрит.

В постоперативния период, в допълнение към мегапревенцията според химичния състав на камъка, е необходимо да се лекува пиелонефрит и симптоматично лечение, насочено към коригиране на функцията на сърдечно-съдовата система.

Уролитиаза при възрастни хора

Уролитиаза е заболяване, характеризиращо се с отлагане на камъни в бъбречната таза и пикочните пътища.

Уролитиаза при възрастни хора. Етиология и патогенеза.

При образуването на камъни в бъбреците, метаболитни нарушения, инфекции на пикочните пътища, генетична предразположеност, хранителни навици (прекомерна консумация на животински протеин, хиповитаминоза), висока твърдост на питейната вода, някои лекарства играят голяма роля.

Нарушен е колоидният баланс на урината, появява се висока концентрация на соли в урината и започва кристализация на солите и започва растежа на камъните.

Отлагането на соли допринася за продуктите на възпалението на лигавиците на бъбречната таза - бучки от слуз, гной, деквамен епител, кръвни съсиреци.

С възрастта нараства броят на рисковите фактори за уролитиаза (възрастови нарушения на уродинамиката, метаболитни нарушения, инфекции на пикочните пътища).

Химичният състав на камъка излъчва: оксалати, урати, карбонати, фосфати и органични камъни. По-възрастните хора са по-склонни да имат смесени камъни.

Клинична картина.

Големите камъни, лежащи в таза без движение, не могат да нарушават пациента или да изглеждат тъпи, продължителни болки в лумбалната област.

Движението на малки камъни причинява пристъпи на остри, болезнени болки в лумбалната област - бъбречна колика. Бъбречните колики се появяват внезапно, болките преминават по уретера до пикочния мехур, слабините и гениталиите. Уринирането е нарушено. Често има повръщане, повишава се кръвното налягане или пулсът се забавя, температурата на тялото може да се повиши, появяват се втрисания. Има положителен симптом на Пастернак от засегнатата страна. Характерен признак на бъбречната колика е хематурия.

Болката при хора в напреднала възраст и в старческа възраст е по-слабо изразена. Ако камъкът дълго време запушва уретера, болката не спира и може да се развие хидронефроза - уриниране на бъбречната таза в случай на затруднено изтичане на урина.

Вторичният пиелонефрит често се присъединява към уролитиаза.

Уролитиаза при възрастни хора. Лечение.

Предписва се обилно, често пиене. Изключени продукти, съдържащи вещества, участващи в образуването на камъни, корекция на рН на урината.

За малки камъни, които не нарушават потока на урината, лечението е насочено към тяхното изхвърляне: водно натоварване, лекарства от терпеновата група (есенциални), спазмолитици (no-spa, baralgin).

При уратните камъни се използват камъни за разтваряне на камъни (магхром). Когато размерът на камъните е до 25 mm в диаметър, е възможно да се извърши ултразвукова пертотуална литотрипсия на разстояние. Използването на този метод при възрастна и сенилна възраст е ограничено поради наличието на съпътстваща патология.

При съпътстващ пиелонефрит се предписва антибиотична терапия.

Хирургично лечение е показано при усложнения на уролитиаза. Състои се от оперативно отстраняване на камък.

Спешна помощ при бъбречна колика:

1) да се осигурят термични процедури - бутилка с гореща вода, гореща вана (противопоказание е наличието на кръв в урината);

2) за въвеждане на спазмолитици и анестетици (2 ml 2%

разтвор на папаверин, 5 ml баралгин, 20 капки цистенал, 2 ml 0,2% разтвор на платифилин);

3) при отсъствие на ефект, инжектирайте 1-2 ml 2% разтвор на напромедол с 1 ml 0,1% разтвор на атропин;

4) да хоспитализира пациент в урологична или хирургична болница.

уролитиаза

Уролитиаза при възрастни хора

Причините за заболяването

Основни симптоми и патогенеза на заболяването

Най-забележителният симптом на уролитиаза е болката. Тя може да бъде като глупаво теглене, в присъствието на фиксиран камък в таза на бъбрека и рязко рязане, когато се движи камъкът по уретера. Наличието на малко количество кръв в урината показва отделянето на камъни от бъбреците. Обикновено придружен от тежка бъбречна колика и изисква незабавна медицинска помощ. Въпреки това, при по-възрастни хора, болката може да не е силно изразена поради високия праг на болка или нарушена предаване на нервните импулси към мозъчната кора. Съпътстващите симптоми са повишена телесна температура, намаляване на количеството урина без намаляване на обема на консумираната течност на ден, повишено кръвно налягане, слабост и тахикардия.

Първата атака най-често е последвана от втора и последваща атака Образуването на камъни в бъбреците зависи от начина на живот на човека. За да предпише правилните лекарства за лечение, лекарят определя химическия състав на камъните и техния размер. При възрастните и сенилните хора най-често се срещат урати (неразтворими съединения на пикочната киселина) и смесен тип камъни (урати с оксалати, карбонати и др.).

Методи за диагностика на уролитиаза

Най-информативният метод на инструменталната диагностика е компютърна томография. Тя ви позволява да определите точното местоположение на камъните, техния брой и размер. Тази информация се използва при избора на типа лечение - консервативно или оперативно.

Ултрасонографията се използва също за същата цел, но за предпочитане е да се потвърди диагнозата на КТ. За да определите състава на камъните, извършете биопсия.

Видове лечение на уролитиаза

Ако откритите камъни с голям размер и техният брой е малък, те са фиксирани, не блокират пикочните пътища, тогава лекарят може да реши, че операцията е неподходяща. Предписаните лекарства, които влияят на рН на урината, правят препоръки за съставяне на диета и пациентът продължава да живее нормален живот.

В присъствието на малки и средни камъни в големи количества с опасност от изпускане в уретера, се препоръчва използването на ултразвуково раздробяване (дистанционна ударна вълна литотрипсия) с последващо извличане на получения пясък по естествен начин под действието на диуретични препарати или чрез оперативен метод (през уретрата).

Когато голям камък се припокрива с уринарния тракт, се предписва спешна операция за отстраняване на калциевия мехур от бъбреците или уретера.

Независимо от наличието на операция, на пациента се предписва курс от лекарства, които допринасят за разтварянето на малки камъни в бъбреците; противовъзпалителни лекарства; лекарства, които подобряват метаболизма. Също така се препоръчва да се пие много течности през целия ден, да се откажат от лошите навици и да се поддържа активен начин на живот. Пациенти в напреднала възраст, страдащи от хипертония, предписват лекарства за намаляване на налягането без диуретичен ефект.

Уролитиаза при възрастни хора. Показана ли е тактика за активно лечение?

Резюме. Разглеждаме валидността на активната хирургическа тактика при пациенти с перспектива за кратка продължителност на живота (Вакаяма, Япония).

Според прогнозите, в света се очаква значително увеличение на възрастното население. Темповете на растеж могат да нараснат от 7,6% през 2010 г. до 18,3% през 2060 г. на фона на увеличаване на населението. Устойчивото темпо на застаряване на населението представлява риск от натрупване в популацията на група лица, създаващи сериозни глобални проблеми от общо биологично и социално ниво. Ниската социална адаптация, високото съпътстващо заболяване с кратка продължителност на живота повдигат много въпроси. На първо място, в областта на здравеопазването. Изборът на тактика на лечение, неговата осъществимост и ефективност е най-остър проблем.

Сред свързаните с това заболявания, уролитиазата е една от водещите позиции. Редица фактори водят до неговото развитие: хиперкалциурия, дължаща се на остеопороза, нарушена уродинамика, хронични инфекции на пикочните пътища и нисък прием на течности, което значително усложнява лечението. Особено остър е въпросът при подпомагане на пациенти с ниска продължителност на живота в бъдеще. Често това се превръща в основен момент при вземането на решение за необходимостта от радикална намеса.

Добре известно е, че активното отстраняване на камъните от пикочната система значително намалява риска от развитие на интеркурентни инфекции, прогресирането на основното заболяване и също така допринася за повишаване на имунитета.

Независимо от това, въпросът за осъществимостта и ползите от премахването на камъни при пациенти с лоша жизнена перспектива изисква собствена научна обосновка, тъй като днес такива изследвания са крайно недостатъчни. Авторите на проучването се опитват да решат този проблем чрез сравняване на резултатите от лечението на пациенти с уролитиаза и малък прогнозен живот по хирургичен и консервативен начин. Изследването е проведено под ръководството на Shimpei Yamashita, катедра по урология, Wakayama Medical University (Катедра по урология, Wakayama Medical University, Wakayama, Япония), Wakayama, Япония. Работата е публикувана в списание "BMC Urolology" ("Урология") през 2017 г.

За обективна оценка на общото състояние на пациентите е използвана скалата ECOG (скала на общото физическо състояние и прогнозната продължителност на живота), разработена от Европейската онкологична група. Според авторите на изследването, групата за наблюдение се състои от 74 пациенти с конкременти на горните части на пикочните пътища, разпределени в 3-4-та група на ECOG и изискващи активно лечение поради обостряне на уролитиаза или пристъп на бъбречна колика. Пациентите са разделени на две групи: хирургични (n = 52 / 70.3%) и интензивни консервативни (n = 22 / 29.7%) лечения. Средната възраст на пациентите е 82 години, жените - 68.9%. Средният размер на камъка достига 11,5 mm. В групата на хирургичното лечение са анализирани честотата на периоперативните усложнения и продължителността на безименния период. Общ анализ и в двете групи на лечение предложи определянето на предиктори, влияещи върху общата преживяемост, както и въздействието върху оцеляването на наличието на камъни.

В групата на хирургичното лечение интервалът между първичната и крайната интервенция е средно 41 дни (2-243 дни). В присъствието на остър пиелонефрит хирургично лечение се извършва след елиминиране на остри събития. Остра пиелонефрит и камъни, от една страна, са по-често наблюдавани в групата на консервативното лечение в сравнение с хирургията (р = 0.09 и р = 0.09, съответно). В групата на хирургичното лечение е проведена литотрипсия на ударно-вълната в 6, ретроградна уретероскопия при 39, перкутанна нефролитотомия при 6 пациенти. В един от случаите е използвана нефректомия.

Според авторите на изследването, през периода на наблюдение (средно 23 месеца, диапазон: 1–78 месеца), и в двете групи, 9 (12.2%) пациенти са починали от уролитиаза, пиелонефрит и бъбречна недостатъчност, а 17 (23.0%) са починали от други причини. Двугодишната обща преживяемост в хирургичната и консервативната група на лечение е била съответно 88,0 и 38,4% (p

Лечение на уролитиаза при пациенти в напреднала възраст

Уролитиаза (ICD) или уролитиаза е заболяване, чиято етиология е все още необяснима. Неговото разпространение е значително улеснено от условията на съвременния живот. Хиподинамия, недохранване, понижени имунологични параметри на организма са тези рискови фактори, които водят до нарушен калциево-фосфорен метаболизъм, един от компонентите на процеса на образуване на камъни. Увеличаването на продължителността на живота на хората е разширило възрастовия диапазон на уролитиаза.

Склонността към тази болест, не само на хората в най-трудоспособна възраст, но и на възрастните хора, полиетиологичен характер, липсата на радикални методи на лечение показват несъмнената значимост на този проблем.

В силно развитите страни 4-5% от възрастното население страда от уролитиаза, а прекомерното отделяне на уратни соли и оксалат от урината е още по-често. За съжаление, честотата на рецидивите остава висока, достигайки 50–60% през първите 5 години след операцията (Lopatkin N.A., Tiktinsky O.L., Williams R.).

Поради малкия брой публикации, характеристиките на МКБ при пациенти в напреднала възраст не са достатъчно отразени в литературата.

Интересно е да се изследва проблемът с уратната нефролитиаза поради наличието на редица фактори, допринасящи за появата на тази форма на заболяването при възрастните хора. Тези фактори включват увеличаване на продължителността на живота, физическа неактивност, повишена употреба на протеинови продукти и алкохол, увеличаване на психо-емоционалния стрес, както и използването на някои лекарства.

Изследването на особеностите на уролитиаза показа, че честотата на ICD в гериатричната практика е 0.1–2.0 / 1000 души на възраст 60-69 години; 1.1 / 1000 - след 70 години в сравнение с по-младите пациенти; 2.3 / 1000 на възраст 30–59 години.

Изследването на функционалните параметри на дейността на различните органи и системи в МКБ е не само научно, но и от голям практически интерес. Така, според D. Gentle, анализът на 24-часовата порция на урината показва няколко разлики в гериатричната група и при по-младите пациенти. Креатининовият клирънс е по-нисък и плазмените нива на креатинина са по-високи при пациенти в напреднала възраст. Въпреки това, разликите в честотата на хронична бъбречна недостатъчност (CRF) не са открити. И в двете групи нивото на рецидиви също е същото (анализирани са 721 пациенти със средна възраст 71 години). При 63% от пациентите в напреднала възраст се наблюдават различни метаболитни нарушения. Приблизително 29% от пациентите са имали hypocytituria поради физиологична метаболитна ацидоза, която се развива в резултат на свързан с възрастта спад в бъбречната функция.

Съставът на камъните обикновено не зависи от възрастта, но трябва да се отбележат някои особености. В гериатричните пациенти доминират камъните от калциев оксалат (84% при възрастни, 74% при по-млади пациенти). По-възрастните хора имат по-високо ниво на уратните камъни (11% срещу 5%).

Нивата на пикочната киселина варират по пол и възраст. По този начин разпространението на подагра е от 0,2 до 0,35 случая на 1000 пациенти и нараства с възрастта. Приблизително 10 до 20% от пациентите с подагричен артрит страдат от уратна уролитиаза, докато 40% от пациентите с уратна литияза имат шанс в бъдеще да развият артрит.

РН на урината по-малко от 5,5 може да бъде по-важно при определяне на образуването на урата от хиперурикурия и хиперурикемия, както и анамнестична информация за подагра.

Генетични фактори, хронична паратиреоидна стимулация, продължителна употреба на тиазиди или литиеви препарати заедно с дефицит на витамин D могат да инициират развитието на хиперпаратироидизъм (GPT).

При пациенти в напреднала възраст са наблюдавани очевидни метаболитни нарушения в сравнение с по-младата група. Средното ниво на паратиреоиден хормон значително се повишава с възрастта и нивото на 1,25-хидроксивитамин D в плазмата се намалява. Тежък дефицит на витамин D и като резултат вторичен GPT са доста чести при групата на възрастните хора.

Токсичният ефект на паратиреоидния хормон върху бъбреците е широко известен, неговото повишено количество в кръвта води до изразени дистрофични и понякога некробиотични промени в бъбречните тубули.

Пациентите в напреднала възраст са най-чувствителни не само към заболявания на костите и ставите (остеомиелит, артроза и др.), Но също така и на наранявания. Една от проявите на тези процеси е хиперкалциурия. Повишената екскреция на калций се насърчава и от удължена адинамия, свързана с костно скелетно заболяване, особено при травма. Клиничният ход на уролитиаза при хиперкалциурия обикновено е по-тежък. Има реална връзка хиперкалциемия и инфекция, а оттам и пиелонефрит. В допълнение, честотата на рецидивите на заболяването се увеличава 3,5 пъти. Също така се характеризира с голямо предразположение на такива пациенти към развитието на коралови нефролитиази и двустранно увреждане на бъбреците.

При пациенти с първичен GPT по-често се диагностицира уратна уролитиаза. Лечението на първичен GPT е хирургично. Пациентите в напреднала възраст обикновено понасят подобно лечение. Нивото на хиперкалциемия в резултат на операцията бързо се нормализира.

Следователно, трябва да се отбележат три основни фактора, които допринасят за образуването на камъни в напреднала възраст:

- склонност към по-честа инфекция на пикочните пътища;

- намаляване на двигателната активност, хормонални нарушения, допринасящи за резорбцията на костите и повишено отделяне на калций в урината;

? повишена кристалурия, която се среща при 35% от възрастните хора, докато при младите хора тази цифра е значително по-ниска - 6%. Нарушаването на урината е свързано с възпалителния процес и образуването на камъни. Той може да бъде причинен не само от промяна в горните пикочни пътища, но и от увеличаване на простатната жлеза (доброкачествена хиперплазия, рак на простатата).

Характерът на клиничните прояви на МКБ при пациенти в напреднала възраст не се различава от неговите симптоми при по-млади пациенти. Първите симптоми на заболяването при възрастните обаче се появяват по-късно, отколкото при младите. Сред симптомите на МКБ значително място заема каменната емисия. Поради уродинамичните промени, честото наличие на интравезична обструкция, процесът на освобождаване на камъни при пациенти в напреднала възраст може да бъде нарушен.

В клиничния ход на спонтанното камневиделение може да се раздели на два периода. Първото е, че МКБ при такива пациенти не се усложнява от пиелонефрит, характерни са продължителни ремисии. Бъбречната колика, като правило, води до самостоятелно изхвърляне на камъка. С появата на признаци на калкулярен пиелонефрит, започва вторият период. С продължаване на камневиделенията (или липсата на саморазреждане на камъни), 1-2 години след появата на пиелонефрит, камъните започват да растат в бъбреците и / или уретерите, които по размер не могат да се движат сами. Често болестта е по-тежка, в резултат на което може да се развие коралоподобна нефролитиаза.

Принципите на лечение на пациенти в гериатричната група са различни по това, че към момента, в който отиват при лекар, условията са доста често срещани, когато по време на предходните етапи на живота имаше лечения или патологични състояния, които биха могли да повлияят значително върху избора на тактика на лечение, естеството на анестезията, предоперативната подготовка и следоперативно лечение, и най-важното - върху прогнозата както на самата болест, така и на възможните усложнения.

До 1980 г. единственото лечение бе открита операция. Въпреки това, високата инвазивност, палиативният характер и понякога ниската ефективност послужиха като стимул за търсене на фундаментално нови подходи към лечението на това заболяване. Отдалечената електрохидравлична литотрипсия днес заема водещо място в лечението на МКБ при 80-90% от пациентите. Отворените операции представляват само 10-15%.

По-нататъшен напредък в лечението на ICD е въвеждането в практиката на минимално инвазивни ендоскопски методи, които в редица случаи са надеждна алтернатива на останалите съвременни методи на лечение.

За разлика от по-младите пациенти, които са на възраст над 60-65 години, често първият и понякога единственият симптом може да бъде камък в пикочния мехур, който в някои страни по света е фиксиран на 1 на 100 хиляди население. Цялостната история и изследване, по правило, улесняват определянето на причината за такива камъни. За разлика от младата възраст, клиничните прояви на камъка при възрастните хора може да не са толкова явни.

Цистолитотрипсията - електрохидравлична, а след това и механична - в продължение на много години става златен стандарт в урологията. Идеите, които стоят в основата на развитието на домашния апарат за цистолитотрипсия Urat-1, се завръщат в света през 1980 г. с велико събитие, което революционизира подхода към лечението на ICD за следващите 25 години. Въпреки това, по отношение на камъните в пикочния мехур, далечната литотрипсия (DLT) все още не намира подходящо приложение, особено в по-възрастната група пациенти, тъй като уролозите често се сблъскват с невъзможността (предишна имплантация на фалопротези, уретрални стентове от определени структури, сфинктери на съдовия пикочен мехур, съпътстващо доброкачествен хиперплазия или рак на простатата) или риск от извършване (единичен бъбрек, хронична задръжка на урина, хроничен пиелонефрит и хронична бъбречна недостатъчност, nterkurrentnye заболяване) механично литотрипсия. В допълнение, тези методи не отговарят на принципите на съвременната урология върху желанието да се използват минимално инвазивни, безопасни и ефективни методи за печене.

През последните години все по-често се наблюдава отдалечена шоково-вълнова литотрипсия (ESWL) на камъни в пикочния мехур. Като цяло камъните в пикочния мехур служат като почти идеален модел на литотрипсия на ударната вълна: достъпност, дължаща се на плитък камък, без намеса на други органи и голямо количество меки тъкани по време на ударната вълна, възможност за постоянно визуално наблюдение на процеса на смачкване с ултразвуково ръководство върху камъка, малък брой усложнения. При такъв комбиниран подход, цистолитолапсия се извършва или веднага след ESWL, по време на една анестетична поддръжка, или, по-често, ендоскопската фаза се отлага за 2-4 дни. И двата подхода имат предимства и недостатъци. При едновременен режим на лечение, няма нужда от повторна анестезия и необходимост от катетър за изтичане на пикочния мехур, но в същото време рискът от усложнения, свързани с литотрипсия, се увеличава. Обикновено до 80% от пациентите, заедно с евакуацията на камъни, са подложени на ендоскопска елиминация на интравезикална обструкция - трансуретрална резекция на простатната жлеза.

Тактиката на управление на пациенти, които имат камъни в горните пикочни пътища, също има свои характеристики. На първо място, това се дължи на продължителността на самото заболяване, намаляване на функционалните резерви на тялото като цяло и по-специално на бъбречните функции, бързото развитие на острия пиелонефрит, често като злокачествен курс с образуването на деструктивни форми, наличието на съпътстващи заболявания, включително рак. Необходимо е да се вземе предвид такъв демографски критерий като периода на предстоящия живот.

Понастоящем, с въвеждането на литотриптори от ново поколение, усъвършенстване на ендоскопската техника и напредък в анестезиологията, възможностите за използване на ESWL при пациенти с кисти и тумори на бъбреците, язва на стомаха и дванадесетопръстника, нарушения в хемокоагулационната система, с наднормено тегло и дори в такива трудни ситуации подобно на наличието на пейсмейкър и малки аневризми на коремната аорта и бъбречната артерия.

Активна тактика, често използвана при млади пациенти, отстъпва място на активното чакане. В тази връзка, когато пациентът и лекарят не са доминирани от възможни ограничения при изпълнение на професионални задължения (пилоти, астронавти, моряци от подводницата и повърхностния флот, екстремни професии), е допустимо да не бързаме да използваме дори най-модерните технологии, за да постигнем целта да се отървем от пациента от камъка. Понастоящем общоприето е, че трябва да се наблюдават асимптоматични и неусложнени камъни на чашката и дори коралови камъни, като се определят показанията за интервенция само чрез явната клинична картина на уролитиаза или нейните усложнения.

При камъните на уретера, както и с проблема за “каменната пътека”, която се формира след литотрипсия, лечебната тактика не се различава значително при пациентите от двете възрастови групи. За камъните на проксималния уретер повечето автори разглеждат ESWL като метод за лечение на първа линия. При достигане на видимо частично разпадане на камъка се използва втора сесия. Този подход осигурява унищожаването и елиминирането на 60 до 80% от камъните. С неефективността на ESD при възрастните, показанията за уретеролитотомия се разширяват като по-надежден метод с по-ниско ниво на усложнения, отколкото трансуретралната ретроградна уретеролитотрипсия или перкутанна нефростомия и антеградна уретероскопия.

Когато камъните на долната трета на уретера трябва също да вземат предвид редица обстоятелства от възрастов характер. На първо място, до 60-65% от малки, до 5–6 mm в диаметър, камъни излизат дори и без използването на консервативна терапия. Отказът от тактика на бременността и назначаването на ESWL е оправдано в следните ситуации: неуспех на консервативно лечение в продължение на 2-4 седмици, неудържима атака на бъбречна колика, единичен бъбрек, намаляване на бъбречната функция с повече от 30%.

Когато се формира "каменна пътека", се представя сесия на представящия се фрагмент. С локализацията на камъка в уретера на пред-пикочния мехур, предпочитание се дава на литотриптори с ултразвукова система за насочване, която позволява визуален контрол на целия процес на раздробяване.

Въпросът за използването на ендоскопски методи за лечение в по-възрастната възрастова група е двусмислено решен. Това се обяснява с необходимостта от обща или епидурална (спинална) анестезия, съпътстваща обструкция на пикочния мехур, нарушена еластичност на съдовата стена и уретера и промени в хемокоагулационната система. Въпреки това, въвеждането на най-новите миникопи през последните пет години с най-малък размер от 4,8 до 7,5 F и работен канал от 3,3 до 3,6 F, както и създаването на лазерни технологии, и преди всичко holmium лазер, сега позволяват директно ureteroscopy без необходимост от предварително разширяване на интрамуралния уретера, с висок краен резултат (95-97%), дори при много силни камъни, които са цистинови и калциеви оксалатни монохидратни камъни.

При острия пиелонефрит показанията за открита хирургия се разширяват. В случай на развитие на първите признаци на деструктивен пиелонефрит, двустепенната тактика е оправдана. По-възрастните пациенти по-лесно понасят перкутанната нефростомия, която първоначално е била извършена, а въпросът за по-нататъшната операция по отстраняване на камъка принадлежи към времето на подобряване на общото състояние.

Неизбежна последица от всяко лечение са усложнения, които могат да бъдат свързани както директно с прилагания метод, така и с неправилно определяне на показанията, неадекватно и ненавременно предписване на допълнителни мерки, насочени по-специално към премахване на обструкция, пиелонефрит и др. Усложненията могат да съпътстват литотрипсията или да се развиват в дългосрочен план. Така че все още не е открито потвърждение за възможна връзка между появата на артериална хипертония или нейното прогресиране с лечението с помощта на ESDF. Сред другите усложнения, причинени от прякото въздействие на ударната вълна, увреждане на бъбреците, хематурия, кожни петехии, болка и екстрареални увреждания (черен дроб, черва, бял дроб) имат клинично значение. Нивото на усложнения, според много автори, е пряко свързано с възрастта. Травмата на бъбреците варира от лека контузия до големи субкапсуларни и периренални хематоми. Рисковата група включва пациенти с атеросклероза, първоначална артериална хипертония, коагулопатия, използване на антикоагуланти, наднормено тегло, диабет, ИБС. Много малки и слаби симптоми се лекуват консервативно и изчезват в рамките на 2-3 месеца.

Показанията за ESD при пациенти над 60 годишна възраст се определят строго индивидуално, като се вземат предвид: размери на камъни до 1.5-2.0 cm; местоположението и формата на камъка; рецидивиращ или първичен характер на нефролитиаза; степента на нарушение на уродинамиката на горните и долните пикочни пътища; продължителността и активността на съпътстващия пиелонефрит; функционалното състояние на бъбречния паренхим; свързани заболявания и тежестта на тяхното възникване (коронарно артериално заболяване, хипертония, съдова атеросклероза, диабет и др.).

При определяне на показанията за ESWL на камъни с размери 1,5–2,0 cm се взема предвид обемът на камъка и неговото разположение в чашата и тазовата система, тъй като това обуславя възможността за образуване на “каменна пътека” след интервенцията, което е особено важно при рецидивиращия характер на нефролитиазата. свързани с възрастта промени в подвижността на горните и долните пикочни пътища и следоперативни промени в рубците. Наличието на пациент с ДХП предполага затрудненията както на предоперативното дрениране на горните пикочни пътища, така и на възможността за отделяне на фрагменти в следоперативния период. Поради същите причини е необходимо да се вземе предвид наличието в историята на пациента на хирургични интервенции на тазовите органи.

В групата на пациентите в напреднала възраст най-често се наблюдава образуването на субкапсулни хематоми. Основната роля в появата на хематоми се играе от пиелонефрит, първоначалното състояние на паренхима на бъбреците и съпътстващи заболявания. Затова е необходима внимателна подготовка в предоперативния период: лечение на пиелонефрит, корекция на показателите на кръвното налягане, лечение на заболяване на коронарните артерии, компенсация на диабета и др.

Отсъствието на изразена клинична проява на възпалителния процес при тези пациенти изисква внимателно наблюдение в следоперативния период. Оценката на клиничната картина, изследванията на кръвта и урината, ултразвуковите и рентгеновите изследвания, както и адекватното дрениране в следоперативния период ще предотвратят обструктивни усложнения на ESDF.

Във връзка с палиативния характер на хирургичното лечение на ICD, било то отворена операция или ESWL, е приложимо използването на методи за лечение, които потискат процеса на образуване на камъни и в някои случаи засягат вече формирания камък.

Въз основа на три директни причини за образуване на камъни, състоящи се в промени в състава и физико-химичните свойства на урината, е възможно да се използват основните направления в лечението и предотвратяването на образуването на камъни.

- Намаляване на концентрацията в урината на образуващи кристали съединения:

- разреждане на урината чрез увеличаване на приема на течности;

- намаляване на потреблението с храни от тези продукти, които провокират

- ефекти върху метаболитните процеси в организма, допринасящи за развитието на уролитиаза;

- свързване и инактивиране на образуващи камъни вещества в урината чрез прилагане на специални препарати.

- Намаляване на агрегиращата способност на съставки на урината чрез повишаване на концентрацията на съединенията, стабилизиращи разтвора в него.

- Оптимизиране на рН на урината, за да се гарантира възможно най-висока разтворимост на образуващите камъни съединения: - повишена разтворимост на урата поради повишаване на рН, което трябва да надвишава 5,5; ? повишаване на разтворимостта на калциев оксалат чрез създаване на баланс между свързващата активност за калциев и магнезиев оксалат и цитрат, за които рН трябва да надвишава 6,0;

- намаляване образуването на камъни с преобладаване на калиев фосфорна киселина; РН не трябва да надвишава 7.0, тъй като развитието на фосфатни камъни нараства с алкална урина - рН 7.0–7.8.

Разреждането на урината чрез увеличаване на приема на течности е основният, най-прост и универсален начин за предотвратяване на образуването на камъни, задължително за ICD. В повечето случаи е необходимо да се поддържа дневна диуреза от 2,5 литра. Обаче, ако увеличаването на диурезата може да забави образуването на камъни до известна степен, това абсолютно не е достатъчно, за да се разтворят вече образуваните камъни. В допълнение, за много пациенти със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания такъв обем прием на течности е неприемлив. Намаляването на консумацията на вещества, образуващи камъни и техните предшественици с храна, се постига чрез спазване на подходящи диетични ограничения, които се считат за задължителни като режима на пиене. Въпреки това, хранителните интервенции са ограничени. Това се дължи на редица обстоятелства: първо, при много чести случаи на смесени камъни ограниченията в храната стават твърде широки; второ, диетичните мерки не само засягат състава на урината, но и променят нейното рН, което изисква строга регулация, тъй като прекомерните промени в реакцията не само могат да увеличат разтворимостта на някои вещества, но и да увеличат кристализацията на другите; трето, повишен прием на вещества, образуващи камъни, в урината, въпреки че служи като важен провокиращ фактор, но не е задължително условие за образуването на камъни.

Потискането на производството на вещества, образуващи камък, чрез специфични лекарствени ефекти върху метаболитните процеси в организма се използва успешно при различни метаболитни нарушения. Много ефективен начин за потискане на отлаганията на камъни е свързването и инактивирането на образуващи камъни вещества в урината, което се отнася предимно до йонизиран калций.

Намаляването на активността на процесите на агрегиране в урината може да бъде постигнато чрез увеличаване на стабилизаторите в него, по-специално цитрат, който е способен да инхибира образуването на кристали и по този начин да стабилизира разтвора.

Намаляването на киселинността на урината с рН, близък до 6,6-6,8, осигурява повишаване на разтворимостта на най-голям брой образуващи камъни съединения. Това увеличава разтворимостта на урати, смесени оксалати на урата (с най-добър ефект с оксалатно съдържание до 25%), оксалати и калцинати, хидроксиапатити и някои други фосфати. Най-простият начин за алкализиране на урината е да се приемат хидроксикарбонатни (бикарбонатни, бикарбонатни) соли. Въпреки това, този път не винаги е ефективен поради факта, че за да се получат значителни промени в рН на урината, е необходимо да се използват такива дози бикарбонати, които са свързани с възможността за нарушения на киселинно-алкалния баланс в организма, както и груби промени в концентрацията на калий и натрий в урината.

По-контролирани промени в рН на урината, които не са свързани с нарушения в киселинно-алкалния баланс в тялото като цяло, могат да се получат чрез използване на органични киселини, които активно се метаболизират в организма, и техните соли. Сред тези киселини най-голям интерес представлява лимонената киселина.

По този начин, цитратите, влияещи върху различните механизми на образуване на камъни, са в крайна сметка ефективни при лечението и превенцията на урата, калцината, оксалатите, а в някои случаи и образуването на фосфатни и смесени урат-оксалатни камъни.

Източник: Клинични указания по урология, стр. 376-383