Уринарна инконтиненция - диагноза от лекар, методи на лечение и упражнения

Болест

Уринарната инконтиненция е неволно уриниране, което води до изпразване на пикочния мехур. Това заболяване е срамен проблем, така че липсата на лечение води до психични проблеми, по-специално самота и отчуждение.

Струва си да мислим за това, да преодолеем страха от изследванията и да вземем помощта на специалист.

Уринарна инконтиненция - кой лекар ще диагностицира

Не се страхувайте от лекарства или хирургични интервенции и трябва да отидете при специалист, който ще открие причината за уринарна инконтиненция. В началото е най-добре да се обърнете към терапевта. Възможно е вече на този етап да е възможно да се открие причината за инконтиненция и да се започне лечение.

Възможно е терапевтът да препоръча гинекологични или урологични консултации. Инконтиненцията при жените си струва да се обсъди с гинеколог, тъй като това заболяване често има връзка с бременността. Мъжете от своя страна трябва да се свържат с уролога.

Диагностика и лечение на уринарна инконтиненция

Уринарната инконтиненция е заболяване, което може да бъде излекувано напълно или сведено до минимум. За да се случи това, трябва да поговорите със специалист, за да поставите диагноза. Първо, лекарят ще проведе клинично интервю. Получената информация ще му помогне да определи вида на инконтиненцията, както и възможната причина за проблема.

Тогава той ще извърши физически преглед - за жени - това е гинекологичен преглед, а за мъжете - изследване на простатата. При поставяне на диагноза са полезни и анализи: обща урина, основна кръв, ултразвуково изследване на уринарната система, както и уродинамични изследвания.

Лечението на уринарна инконтиненция е преди всичко промяна в начина на живот. Препоръчително е да се ограничи или спре употребата на алкохол и кафе, както и да се загубят тези излишни килограми. Заслужава си да си припомним и редовното уриниране.

Хората, които искат да се отърват от уринарната инконтиненция, също се препоръчват методи за лечение, основани на обучение на мускулите на тазовото дъно, биофидбек, електрическа стимулация, магнитна стимулация, тренировка на пикочния мехур и физиотерапия.

Само когато тези методи не са ефективни, се прилага фармакологична терапия, или когато симптомите са значими, както и хирургично лечение.

Инконтиненция - Упражнение

Най-често срещаният вид на това заболяване е стресовата уринарна инконтиненция. Ефективен метод за лечение е упражнението на тазовото дъно. Укрепването на тези мускули може дори напълно да елиминира проблема с инконтиненцията.

Упражнението се състои в извършване на около 8-12 стрес и релаксация, продължаващи 6-8 секунди. По време на тренировка помнете, че коремните ви мускули, бедрата и седалището са отпуснати, а дишането ви е равномерно.

Ако човек с инконтиненция изпълнява упражненията редовно, поне 3-4 пъти седмично, подобрението ще бъде забележимо след 4-8 седмици.

Упражненията на тазовото дъно са ефективни при стрес инконтиненция при жените и мъжете. Друг вид упражнения е метод, използващ ректален електрод, който изпраща сигнал към компютър, като гарантира, че мускулите на тазовото дъно са показани на екрана.

Операция на инконтиненция - в кои случаи

След 3-месечно обучение трябва да се постигне подобрение. Въпреки това, ако симптомите продължават, трябва да се прилага фармакологична терапия. Когато лекарствата също не са ефективни, специалистът може да вземе решение за хирургично лечение. Това е добро решение, когато други методи не работят.

Най-често хирургичното лечение се извършва при индивиди със стресова уринарна инконтиненция. Разбира се, след операцията, нарушението изчезва с почти 100%, но с течение на времето трябва да се вземе предвид неговия рецидив, 5 години след операцията, той се връща при 15% от пациентите.

Най-ефективните методи включват:

  • TVT - операция, използваща пролен мрежеста лента, която се поставя върху средната част на уретрата
  • Хирургия на бреза - най-често тази операция се състои в фиксиране на шийката на пикочния мехур в илиачната дорзална връзка чрез използване на неабсорбиращи се конци
  • Слинг - операция, използваща високоточна технология, благодарение на която е възможно спиране на уретрата
  • Изкуствен сфинктер - операцията е да се инсталира маншет с хидравличен пълнител, благодарение на който урината не излиза от пикочния мехур. Операцията се извършва под обща анестезия.

Глава 16. ПОЧИСТВАНЕ НА Урина

Инконтиненция на урина (инконтиненция) е патологично състояние, при което възниква неволно отделяне на урина. Според съвременните концепции се разграничават следните видове:

стресово - стрес уринарна инконтиненция в резултат на недостатъчност на уретрален сфинктер и / или слабост на мускулите на тазовото дъно;

неотложна (императивна) - уринарна инконтиненция в резултат на спешно неконтролируемо желание за уриниране; пациентът не е в състояние да устои на волята за уриниране и е принуден да упражнява последното в първите секунди след появата му;

смесен - комбинация от стрес и императивна уринарна инконтиненция;

неврогенна (рефлексна инконтиненция) - уринарна инконтиненция при пациенти с лезии на нервната система (гръбначна фрактура с увреждане на гръбначния мозък, множествена пареза, парализа и др.);

уринарна инконтиненция, дължаща се на препълване на пикочния мехур - в резултат на относителна сфинктерна недостатъчност, когато пикочният мехур е препълнен и пренапрегнат при пациенти с интравезикуларна обструкция (ДПХ, склероза и рак на простатата) или детрузорна атония;

екстраретрален - поради вродени и придобити дефекти на пикочния мехур и уретрата (ектопия на устата на уретера, пикочните фистули и др.);

нощна енуреза - неволно отделяне на урина по време на сън.

16.1. СЪДЪРЖАНИЕ НА УРИНАРНОТО В ЖЕНИТЕ

Инконтиненцията при жените може да се раздели на трансуретрална и екстрауретрална.

В уретрата се появява трансуретрална (истинска) уринарна инконтиненция. Той включва стресиращо, спешно и смесено уринарно инконтиненция.

Екстрауретралната (фалшива) инконтиненция на урина се появява в резултат на вродени и придобити дефекти на пикочните пътища. Вродена предимно включва ектопия на устата на уретерите, екстрофия на пикочния мехур и др., Придобити - различни видове уринарни фистули, възникнали след ятрогенни увреждания на пикочните пътища по време на хирургични интервенции. По-рядко се получават наранявания от различен вид.

Основните видове инконтиненция на урина при жените са стрес, ур-гент и тяхната комбинация (смесени).

16.1.1. Стрес инконтиненция

Според класификацията на Международното общество за опазване на урината (International Continence Society -ICS), инконтиненцията на урина е неволно изтичане на урина с внезапно повишаване на вътрешно-коремното налягане и недостатъчност на уретралния сфинктер.

В този случай стресът не означава психоемоционално състояние на човек, а внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане, което възниква при кашлица, кихане, бягане, бързо ходене, физическо натоварване и т.н. По-подходящо и често използвано в практиката определение за това заболяване е стресовата уринарна инконтиненция.,

Стресовата инконтиненция е важен социален проблем, водещ до психо-емоционални разстройства и социална дезадаптация. Поради това много жени са принудени да променят обичайния си начин на живот, за да ограничат ежедневните си дейности. Те трябва да избягват общуването и да се появяват на обществени места, за да избегнат срам. Някои абсолютно неоправдано смятат, че това е нормална възрастова проява, която не изисква корекция, други не ходят на лекар поради срамежливост или липса на информация за възможността за ефективно лечение.

Епидемиология. Най-често уринарната инконтиненция се среща при жени с активна трудова възраст в 40-50 години. Вероятността за неговото развитие е по-висока при тези пациенти, които по време на бременност или в близко бъдеще след раждане са отбелязали поне един епизод на изтичане на урина. При жени, които не са родили, стресираща инконтиненция се появява в 10% от случаите, при пациенти, подложени на цезарово сечение - при 15%, при тези, които са родили през родовия канал - в 20% от случаите. Жените от расата на кавказката раса са по-склонни към инконтиненция от азиатските или афро-американските жени. Честотата се увеличава с възрастта. До 50-годишна възраст стресово уринарната инконтиненция възниква при 30%, на възраст над 70 години - при 40% от жените.

Етиология и патогенеза. В патогенезата на стресовата уринарна инконтиненция основната роля принадлежи на неуспеха на сфинктерния апарат на уретрата и пикочния мехур. Основното условие за задържане на урината е съотношението на налягането в уретрата и в пикочния мехур. Обикновено налягането в уретрата е по-високо и се изразява като положителен градиент на уретралното налягане. Когато уринирането е нарушено и уринарната инконтиненция, този градиент става отрицателен. Нормалното функциониране на сфинктерния апарат се осигурява от неговата анатомична макро- и микроструктура, високостепенна нервна регулация и адекватно състояние на структурите на тазовото дъно, които изпълняват функцията на фиксация на опората. Сфинктерният апарат е преплитане на гладката мускулатура и набраздените мускулни влакна, докато други меко тъкани компоненти, предимно колаген и еластин, участват в поддържането на нормалната му функция. Количествените и качествените промени в микроархитектурата водят до нарушаване на основните свойства на сфинктера - неговата свиваемост, свойства на опън и способност да се противопоставят на външното налягане.

В работата на сфинктера важна роля имат анатомичните структури, които осигуряват стабилността на топографското разположение на пикочните пътища в тазовата кухина. С отслабването на сухожилния апарат и мио-фасциалните структури е възможно пропускане и въртене на уретрата. Прекъсване на неврогенната регулация на функцията на уретралното затваряне (прекъсване на соматичните нерви, иннервиращи тазовото дъно, увреждане на вегетативните влакна, участващи в инервацията на сфинктера на гладката мускулатура или увреждане на сакралните сегменти на гръбначния мозък, от които произтичат тези периферни нерви) води до дисфункция на сфинктера.

Рисковите фактори за уринарна инконтиненция могат да бъдат разделени на три групи: 1) предразполагащи; 2) провокативни; 3) акушерско и гинекологично.

Основните предразполагащи фактори са: раса, наследственост и неврологични нарушения (увреждания и заболявания на централната и периферната нервна система). Провокативни фактори са: възраст, съпътстващи заболявания, затлъстяване, пушене и менопауза. Акушерските и гинекологични фактори са бременност, раждане, епизиотомия, инструментално акушерство, голям плод, тазова хирургия, лъчева терапия и пролапс на тазовите органи.

Класификация. За оценка на тежестта на стресовата уринарна инконтиненция се използва класификация Т. А. Стамей (1975):

лека - загуба на урина при кашлица, кихане, упорит труд и упражнения;

средна степен - загуба на урина при ходене, бягане, рязко покачване;

тежка степен - загуба на урина в покой, без напрежение.

Симптоми и клинично протичане. Заболяването се проявява неволно, без желание за уриниране, уринни течове при кашлица, кихане, смях или друго упражнение, което води до увеличаване на интраабдоминалното налягане. Обемът на урината, загубен през деня, се увеличава с напредването на заболяването и може да варира от няколко капки до загуба на почти всяка дневна урина.

От пациента се изисква да попълни специален дневник за уриниране (Таблица 16.1), който отразява всички физиологични и патологични промени в акта на уриниране за три или повече дни. Дневникът показва честотата на уриниране, обема, разпределен за уриниране, броя на епизодите на инконтиненция и използваните подложки, както и дневния прием на течности. Дневникът ви позволява да получите обективна и достоверна информация за броя на уринирането и количеството на урината, разпределението на тотална диуреза в денонощието и през нощта.

Диагностика и диференциална диагноза. Диагнозата се поставя въз основа на оплаквания, анамнеза, съставен дневник за уриниране и обективни изследвания. Изясняване на характеристиките на нарушенията на уринирането, честотата и обстоятелствата при епизоди на изтичане на урина. Необходимо е да се открие от пациента времето и причините за появата им, развитието на заболяването. Важно е да се определи акушерската история (брой раждания, начин на раждане, тегло на плода, усложнения и др.). Изясняване на естеството на професионалната дейност

степента на физическа активност и факторите, влияещи върху повишаването на вътреабдоминалното налягане (вдигане на тежести, наличие на хронични заболявания на червата и дихателните пътища). Необходимо е да се получи информация за рисковите фактори, включително наследствените, за да се открият предишни хирургични интервенции на гениталиите и тазовите органи.

Таблица 16.1. Дневник на журнала за уриниране

Физическият преглед се състои в определяне на индекса на телесна маса на пациента (с цел откриване на затлъстяване), неврологичен статус и вагинален преглед. По време на вагинално изследване се оценява състоянието на външния отвор на уретрата, вагиналната лигавица и естеството на отделянето. Обръща се внимание на наличието на атрофични промени, характерни за естрогенния дефицит, при които тонусът на уретрата и затварящата му функция могат да бъдат намалени. В покой и по време на напрежението се определя положението на предната и задната стени на вагината, шийката на матката и тялото на матката. Отслабването на лигаментния апарат и миофасциалните структури водят до такива патологични промени като урецеле, цистоцеле, ректоцеле и пролапс на матката. 50% от жените с уретра и цистоцела имат стрес в урината.

При диагностицирането на стресовата уринарна инконтиненция се извършват специални тестове - кашлица и уплътнения. За да се оцени теста за кашлица, пациентът с напълнен пикочен мехур, докато е в гинекологичен стол, кашлица или щамове. Тестът се счита за положителен, ако има неволна урина.

Тест на тампон (Pad test) може да бъде кратък (1 час) и удължен (24 часа). Той определя количествено загубата на урина и се основава на измерване на разликата в теглото на суха лента и след определен период от време. Тестът е положителен, ако разликата в теглото на подложките надвишава 1 g по време на почасовия тест и 4 g по време на 24-часовия тест.

Лабораторните тестове включват изследвания на урината и кръвта. Когато microhematuria изключи уролитиаза и други заболявания. Наличието на признаци на възпаление (левкоцитурия) може да бъде придружено от повишаване на симптомите на уринарна инконтиненция. В този случай за изясняване на патогенната микрофлора се извършва микробиологично изследване на урината.

Уродинамичното изследване позволява да се определи функционалното състояние на пикочния мехур и уретрата, да се изясни вида на инконтиненцията на урината и да се избере оптималното лечение. Стандартната уродинамика включва урофлоуметрия, цистометрия на пълнене и изпразване, профилометрия. Урофлоуметрията характеризира евакуационната функция на пикочния мехур и е скринингов метод за определяне на изхода на пикочния мехур. Цистометрията на пълнежа позволява да се измери съотношението обем / налягане и да се разграничи стресовата и принудителната инконтиненция. Неотложността на уродинамиката се определя като намаляване на цистометричния капацитет и наличието на неволеви контрактури на детрузора. За стресово уринарна инконтиненция се характеризира с липсата на неволни контракции на мускулите на пикочния мехур в пълначната фаза, докато при тест за кашлица по време на проучването се отбелязва повишаване на интравезикалното налягане с възможна загуба на урина. Уретралната профилометрия определя интрауретралното налягане, което дава възможност да се оцени затварящата функция на външния сфинктер на пикочния мехур в покой и при кашлица.

Рентгеновото изследване включва уретроцистография, която показва анатомията на пикочния мехур и уретрата. Според проучването

оценява състоянието, формата на пикочния мехур, положението на шията и уретрата, динамиката на промените, които се извършват в покой и при стрес. Изследванията заедно с вагинално изследване позволяват да се определи вида на инконтиненцията на урината според Международната класификация.

Ултразвукът започва с оценка на състоянието на бъбреците, а след това и на пикочния мехур. Определете формата, положението, количеството на остатъчната урина, идентифицирайте възможни патологични промени (дивертикули, камъни и тумори). Вагинален сензор 7,5 MHz, разположен в навечерието на влагалището, оценява конфигурацията на шийката на пикочния мехур, задния уретровезикален ъгъл, както и локализацията и подвижността на уретровезикалния сегмент по отношение на стачната симфиза в покой и по време на напрежение.

Стресовата уринарна инконтиненция на първо място трябва да се диференцира от спешната инконтиненция. Често те могат да бъдат комбинирани. Стрес форма на уринарна инконтиненция се наблюдава при 50%, спешна в 20% и смесена при 30% от жените. В раздела. 16.2 показва симптомите, признаците и уродинамичните данни за различни видове инконтиненция на урина.

Таблица 16.2. Видове инконтиненция

Лечение. Консервативните и хирургични методи се използват при лечението на стресово уринарна инконтиненция.

Консервативното лечение е загуба на тегло за затлъстяване, упражнения за перинеална мускулатура и други лечения, които могат

подобряване на функционалното състояние на мускулите на тазовото дъно. Той може да бъде ефективен само при първоначалните прояви на стрес уринарна инконтиненция. В случаи на значителна загуба на урина по време на стрес, тези методи са неефективни. Отказът от пушене не засяга пряко намаляването на симптомите на инконтиненция, но значително намалява вероятността от развитие на бронхо-холекологични заболявания, една от проявите на които е кашлица, която провокира повишаване на интраперитонеалното налягане.

Упражненията за мускулите на тазовото дъно са комбинация от последователно изпълнявани “дълги и къси” контракции на мускулите, които вдигат ануса, което допринася за “тренирането” на мускулите на сфинктера на пикочния мехур. За по-голям ефект, можете да използвате специални вагинални конуси, които се увеличават в зависимост от способността да ги държите окачени товари. Със същата цел се използва електростимулация на перинеалните мускули. По време на процедурата се използват специални устройства с електроди, които се нанасят върху кожата на перинеума или се вкарват във вагината. Високочестотните (2 до 4 Hz) и нискочестотните (10 Hz) токове се провеждат през електродите. Електрическите импулси допринасят за рефлекторното свиване на мускулите, в резултат на което се засилва сфинктерът на пикочния мехур и се елиминират началните прояви на уринарна инконтиненция.

В случай на стрес уринарна инконтиненция се използват α-адреномиметици (дулоксетин) и естрогени. Въпросът за назначаването на системна хормонална заместителна терапия остава спорен, тъй като има редица нежелани странични ефекти. Обаче, за предотвратяване на урогенитални нарушения, естриол може да бъде предписан за локално приложение под формата на вагинални свещички или крем (терапевтична доза от 0,5 mg на ден, поддържаща 0,5 mg 2 пъти седмично), тъй като в този случай не се забелязва системна експозиция.

В случай на спешна инконтиненция на урина се предписват антихолинергични лекарства (оксибутинин 2,5-5 mg в дози 2-4 пъти дневно, толтеродин 1-2 mg 2 пъти дневно, троспиев хлорид и др.). Ботулинов токсин тип А - хемаглутининов комплекс под формата на интравезикално инжектиране може да се използва изключително в специализирани центрове.

Хирургичното лечение е основният и най-ефективен метод за стресово уринарна инконтиненция. В процеса на търсене на оптималната операция са създадени над 300 метода. В резултат на това през последните години биологично инертните синтетични материали под формата на ленти, които се монтират под формата на „хамак” под уретрата, са широко и с добри резултати, повишавайки функцията на сфинктера на пикочния мехур и предотвратявайки прекомерната мобилност на уретрата. Тази операция с ниско въздействие се извършва от малки разфасовки. Най-разпространената от тази група в момента е операцията TVT (Tension-Free Vaginal Tape), т.е. ниско напрежение, свободен синтетичен контур. Операцията може да се извърши под местна или епидурална анестезия, която позволява, в резултат на контакт с пациента, да извърши интраоперативен мониторинг на ефективността на задържане на урина (степен на напрежение на колана). Техниката на работа е следната:

в предната стена на вагината се прави малък разрез под уретрата, през който се въвежда специална синтетична бримка в надлобката, заобикаляйки шията на пикочния мехур от двете страни. Контурът е разположен свободно, без фиксация с конци и напрежение (фиг. 16.1). Понастоящем, модификацията на тази операция TVT-O (обтуратор) се е доказала добре, когато краищата на контура не се извършват през надлобката, а през обтураторните отвори (фиг. 16.2). Предимството му е, че е по-малко вероятно да повреди стената на пикочния мехур по време на контура. Когато уринарната инконтиненция е съчетана с пропуск или пролапс на тазовите органи (вагинална стена, матка, пикочен мехур и ректум), тези заболявания също трябва да бъдат отстранени хирургично. В противен случай тяхната прогресия ще намали ефекта от извършената операция.

Когато цикличните операции са неефективни, се използва изкуствен сфинктер на пикочния мехур, състоящ се от клапан, който се имплантира в срамните устни. Ако е необходимо да се уринира, пациентът натиска клапан, маншетът, притискащ уретрата, се изпуска, освобождавайки лумена на уретрата.

Прогнозата за своевременно хирургично лечение е благоприятна.

16.1.2. Урогенитална фистула

Урогениталната фистула се отнася до патологична комуникация между пикочните и репродуктивните органи. Ако фистулата комуникира с кожата или стената на вагината и нейното съдържание се екскретира, то се нарича външно. Характерен симптом на външна фистула е постоянното уринарно инконтиненция. Вътрешната фистула не се съобщава с кожата или вагината.

Етиология и патогенеза. Най-често урогениталната фистула при жените възниква в резултат на ятрогенни, незабелязани или недостатъчно професионално зашивани увреждания на пикочните органи по време на акушеро-гинекологични операции или във връзка с трофични нарушения в стената на пикочния мехур по време на продължително и усложнение при раждане.

Най-тежката група се състои от радиационна везиковагинална фистула. Те се образуват в резултат на некроза на вагиналната стена и пикочния мехур след радиотерапия на вътрешни генитални тумори. Много по-рядко причината за развитие на фистула е гнойни процеси в яйчниците и тръбите, домашната травма и др. Урината, която постоянно се развива от вагината, причинява мацерация на кожата и допринася за развитието на различни възпалителни процеси в дадена област. По-голямата част от пациентите на фона на следоперативните рубцови процеси, промените в трофизма и инервацията са нарушили уродинамиката на долните и горните пикочни пътища, което води до развитие на хидроуретеронефроза и хроничен пиелонефрит. Така наличието на урогенитална фистула е сериозен медицински и социален проблем.

Класификация. Генитоуринарна фистула, в зависимост от засегнатите органи, се разделят:

на пикочния мехур - везико-вагинален, везико-маточен, везико-придатъчен, параметрично-везикулозен;

уретера - уретеро-вагинален, уретеро-маточен; уретро-вагинален и уретро-везикуларно-вагинален; комбиниран пикочен комплекс;

вагинален резервоар (фистула между изкуствения чревен пикочен мехур и вагината).

Билиарните фистули, като правило, се появяват поради ятрогенно увреждане на пикочния мехур по време на акушеро-гинекологични операции или фокална исхемия с последваща некроза, причинена от притискане на стената на пикочния мехур с главата на плода към срамните кости. Везикуло-вагиналните фистули са най-честите сред гениталните фистули и варират от 45.0 до 85.0%, а според нашите данни - 58.9%.

В повечето случаи се образуват везикулозно-вагинални фистули, когато операцията е станала с технически затруднения и по време на нея е отбелязано значително кървене, за спиране на което са използвани грубо припокриване на скоби и мигане на тъкани с дебели копринени лигатури.

Симптоми и клинично протичане. Основният симптом на кистозна влажност фистула е уринарна инконтиненция. След интраоперативно увреждане на пикочния мехур потокът от урината започва от 5-8 дни. Ако свишевият отвор е не повече от 0,3-0,5 cm, тогава може да се спаси уринирането през уретрата. В допълнение се отбелязва и инконтиненция на урина. В областта на фистула върху копринени лигатури могат да се образуват камъни. Доказателство за това е добавянето на дизурия и хематурия.

Диагноза. Откриването на уринарната и вагиналната фистула се основава на данни от вагинален преглед, изследване на влагалището при огледала, цистоскопия, ултразвук и рентгенови методи на изследване. Тя трябва да установи размера, броя, формата и местоположението на фистулите.

Вагинален преглед позволява да се определи местоположението, формата и състоянието на фистулата. Отварянето на фистулата след екстирпация на матката винаги се намира в областта на белега на стените на вагината. За улесняване на идентификацията в пикочния мехур се инжектира разтвор на метиленово синьо.

Цистоскопията дава представа за локализацията на свишевия отвор, неговата връзка с уретерните отвори и вътрешния отвор на уретрата. Можете да видите лигатури, които са били зашити мехур, и камъни лигатура. Състоянието на горните пикочни пътища и бъбреците може да се прецени по резултати от ултразвук, екскреторна урография и сцинтиграфия.

Мехур-матка, везико-придатък, параметрично-везикуларна фистула са редки видове генитални фистули. Те се появяват и след ятрогенно увреждане на съответния орган.

Уретерична фистула. Уретрално-вагиналните фистули се образуват в резултат на незабелязано проникващо ятрогенно увреждане на уретерите по време на акушеро-гинекологични и хирургични операции. Нарастващият урогематом в ретроперитонеалното пространство води до неговото изпразване през вагиналния пън. По правило това се случва на 5-8 ден след операцията. Образува се уретериално-вагинална фистула. Той може да се развие по-късно след операцията в резултат на увреждане на уретера (грубо улавяне в скобата) с образуването на некроза, а след това и на дефекта. Според нашите данни уретрално-вагиналните фистули се срещат в 18,9% от случаите.

Симптоми и клинично протичане. Водещият симптом на фистулата на уретрално-влага-фистула е постоянният поток на урина от вагината, като същевременно се поддържа нормално уриниране. Тези фистули са винаги придружени от стесняване на уретера, което води до развитие на хидроуретеронефроза и поява на болка в лумбалната област на съответната страна. На фона на уростаза може да възникне пиелонефрит.

Диагнозата се основава на характерните оплаквания на пациента, вагинален преглед, ултразвуково изследване на бъбреците, пикочния мехур и цистоскопия с катетеризация на уретера. В случай на урина от вагината на първо място трябва да се изключи везиковагиналната фистула. Това се прави, както следва. Вагината се уплътнява с марля, след което се инжектира разтвор, оцветен с метиленово синьо в пикочния мехур. Ако тампонът във вагината е напоен с течност, но не става синя, това означава, че везикуло-вагиналната фистула е изключена и можем да говорим за уретрално-вагинална фистула.

Не забравяйте да прекарате ултразвук на бъбреците. В повечето случаи мехурчестата фистула се появява на фона на обструкция на уретера. На сонограмите на бъбреците са ясно идентифицирани признаци на хидротеронефроза от страната на фистулата. Екскреторната урография потвърждава обструкцията в долната трета на уретера, а понякога е възможно да се отбележи проникването на контрастното вещество извън уретера.

Уретеро-вагиналната фистула е почти винаги заплаха за бъбречната функция. Дори в случаите, когато те се затварят, остава белег в техния район, който с течение на времето може да доведе до смърт на бъбреците. Ако се подозира фистула, семейният лекар трябва да се обърне към пациента за консултация с уролог.

Уретеро-маточните фистули се образуват след медицински аборт или цезарово сечение, в резултат на незабелязано ятрогенно увреждане.

уретера. Те са много редки. Клиничните прояви и лечението са същите като при уретер-вагиналната фистула.

Редки вагинални фистули включват уретро-вагинални и уретро-везикуло-вагинални фистули, комбинирани сложни уринни фистули и резервоар-вагинални фистули. Последните не са ятрогенни, а възникват като усложнение след радикална цистектомия с екстирпация на матката и илеоцистопластика. Диагнозата е същата като при всички вагинални фистули.

Лечение на пикочните фистули. Консервативното лечение е неефективно дори при малки фистули. Основният метод е оперативен. Фистула-вагинална фистула се зашива през влагалището (фистулорафия), а когато уретрално-вагиналната изпълнява уретероцистанастомозата (фиг. 52, виж цветната вложка) или операцията на Боари (фиг. 53, виж цветната вложка).

Прогнозата е благоприятна само при своевременно хирургично лечение.

16.2. NIGHTS ENURESIS

Нощната енуреза (нощно напикаване) е неволно отделяне на урина по време на сън. Обикновено терминът енуреза се отнася до нощно напикаване. Всъщност има два вида енурезис - ден и нощ. За разлика от нощната енуреза, която се проявява само по време на сън, през деня се проявява неволно освобождаване на урина в будно състояние. Повече от 80% от пациентите, страдащи от енуреза, имат само намокряне на леглото, а останалото може да бъде комбинация от двата вида или само дневна енуреза.

При бебета и малки деца няма произволен контрол върху уринирането; тя се появява като зрялост на централната нервна система. Рефлекси, които регулират функцията на долните пикочни пътища, като правило се формират на възраст 3-4 години, поради което е компетентен да установи диагноза “енуреза” от 5-годишна възраст.

Разпределете първичната и вторичната енуреза. Под първично разбиране се разбира неволно уриниране на урината от момента на раждането и при отсъствие на „сух“ период след 5-годишна възраст. Енуреза, възобновена отново след 6 или повече месеца без овлажняване на леглото, се счита за вторична.

Епидемиология. При деца, енурезата е най-често срещаното заболяване и до 7-годишна възраст се среща с честота от 5-10%. При момчетата се наблюдава 2 пъти по-често, отколкото при момичетата. Към 10 годишна възраст присъстват 95% от пациентите с енурез, а на възраст до 15 години - при 99% от пациентите.

Етиология и патогенеза. Въпреки огромния брой научни трудове, посветени на енурезата, днес етиологията и патогенезата на нея не са добре разбрани. Различават се два варианта на енуреза: 1) енуреза, при която се случва инконтиненция на урината както през нощта, така и през деня; 2) моносимптоматична енуреза, при която детето неволно уринира само през нощта по време на сън.

Енуреза с дневна и нощна инконтиненция обикновено се свързва с патология на долните пикочни пътища. При уродинамично изследване често

те откриват нестабилност на детрузора и намаляване на функционалния капацитет на пикочния мехур с нормалния си анатомичен капацитет. Потвърждение, че основата на уринарната инконтиненция е хиперактивността на детрузор е ефективността на антихолинергичните лекарства при лечението на тази форма на енуреза. Тези деца могат да имат вродени аномалии в урогениталната област (ектопия на пикочния мехур, ектопия на отворите на уретерите, еписпадия). При момчетата е необходимо да се изключи обструкция по уринарния тракт (хидронефроза, уретрално или уретрално стриктура, уретрален клапан и др.). Внезапна енуреза и често уриниране могат да се дължат на хелминтна инвазия. В допълнение, този вид енуреза се среща при деца с умствена изостаналост (умствена изостаналост), психоза, шизофрения и епилепсия.

Моносимптоматичната енуреза обикновено се характеризира с липсата на всякакви психични, неврологични и урологични патологии дори при задълбочено изследване. Единствената разлика при децата, страдащи от моносимптоматична енуреза от здрави деца, е нощното напичане. Биологичната патология се открива много рядко, според различни автори, от 1 до 10% от случаите.

Сред причините, допринасящи за развитието на енуреза, е нарушение на формирането на контрол на функцията на долните пикочни пътища от централната нервна система, нарушаване на съня и секреция на вазопресин (антидиуретичен хормон), генетични фактори (наследственост), забавено възрастово развитие и стрес.

Енурезата не е психосоматично заболяване. Въпреки това, неблагоприятните социални фактори и хроничния стрес допринасят за забавянето на церебралния контрол на уринирането. Известно е, че енурезата се наблюдава по-често при деца, растящи в семейства с нисък социално-икономически статус. Ако има постоянна стресова ситуация в семейството, вероятността за развитие на заболяването се увеличава 3 пъти.

Най-обоснованата теория обяснява появата на енуреза при децата, като забавя зреенето на организма като цяло и в резултат на това забавя развитието на различни мозъчни структури, включително и тези, които отговарят за наблюдението на функцията на долните пикочни пътища.

Моносимптоматичната нощна енуреза отразява изоставането на неврофизиологичното развитие, което се проявява в забавянето на възприемането от мозъка на информация за запълването на пикочния мехур и контракциите на неговия детрузор.

Симптоми и клинично протичане. Основният и най-често срещан симптом е уринарна инконтиненция по време на сън. Честотата на неволно нощно уриниране може да варира от отделни случаи през месеца до няколко пъти на вечер. Някои пациенти с енуреза се характеризират с емоционална лабилност и невроза. При такива пациенти, тревожен характер, повърхностен неспокоен сън с много мечти, изпитващи липса на такава, увеличаване на проявите на енуреза под влияние на травматични ситуации.

Диагноза. Прегледът на пациента започва с внимателно събиране на оплаквания и анамнеза както при детето, така и при неговите родители. Когато разпитът се изясни

прояви на уринарна инконтиненция (нощна, дневна, смесена, императивна нужда и т.н.), сън (дълбоко, смущаващо), наличие на инфекции на пикочните пътища, вродени малформации на пикочните органи, броя на случаите на енуреза на седмица, месец, наличие на "сух" период и продължителност. Необходимо е да се открие акушерска (родова травма, фетална хипоксия и др.) И фамилна анамнеза (енуреза на родителите и близките на детето), както и наличието на стресови ситуации в семейството.

Физическият преглед се състои в изследване на външните полови органи за признаци на аномалии в развитието и признаци на възпаление. С аномалии на нервната система в сакралната област могат да се открият липоми, области с повишена косматист и пигментни петна. За да се оцени неврологичният статус, се определя чувствителността на кожата, изследва се рефлекс на бубубакаура, рефлекси на долните крайници и се оценява тона на аналния сфинктер. Пациентите или техните родители попълват дневника за уриниране най-малко 3 дни. На базата на тези данни се определя броят на уринирането, броят на епизодите на инконтиненция в различно време на деня, обемът на пикочния мехур и наличието на императивно уриниране.

Извършване на клинични и биохимични изследвания на кръвта и урината, предимно за да се изключи инфекция на урина. Ултразвук на бъбреците и пикочните пътища елиминира остатъчната урина и нарушаването на уродинамиката на горните пикочни пътища. Уродинамичното изследване може да разкрие интравезична обструкция и нестабилност на детрузора.

По време на цистоскопията можете да определите капацитета на пикочния мехур, трабекуларността на стената му, зейналата врата на пикочния мехур (симптом на Алексеева-Шрам-ма). Рентгенологичното изследване се състои в извършване на рентгенография на черепа в района на турското седло, за да се идентифицират възможни промени в хипофизната жлеза и рентгенография на лумбалносакралния гръбнак, върху който може да се открие нефроза на прешлените (spina bifida).

Лечението на енурезата, причинено от органичната патология на пикочо-половата или нервната система, на първо място изисква неговото отстраняване. В други случаи лечението е назначаване на поведенчески, лекарствени и психотерапия.

Поведенческата терапия има за цел да развие условен рефлекс на урината. Провежда се подробен разговор с родителите на детето. Препоръчително е да се намали приема на течности в следобедните часове, особено вечер, за да се изпразни пикочния мехур преди лягане. Детето трябва да спи на твърдо, топло легло, да се избегне хипотермия. Кафе и съдържащи кофеин продукти, които увеличават диурезата, се изключват от диетата. Необходимо е да се извърши "обучение на пикочния мехур", чиято същност е постепенно увеличаване на интервалите между уринирането и по този начин увеличаване на обема на пикочния мехур. Една от ефективните поведенчески техники е развитието на възбуждащ рефлекс. За целта се използват специални детектори, свързани към сигнално устройство (будилник) с тънко окабеляване, със специално уплътнение (подложка), което се поставя под пациента.

По време на сън, когато неволно уриниране капки урина в капана на уплътнението, предизвика късо съединение на електрическата верига и звуков сигнал, който събужда пациента и го принуждава да продължи уриниране в тоалетната.

Ефективните методи за немедикаментозно лечение на енурезата са психотерапия и хипноза.

Медикаментозното лечение на енуреза включва предписване на лекарства с антихолинергично действие (оксибутинин), трициклични антидепресанти (мелипрамин) и аналози на вазопресин (десмопресин).

Антихолинергичните лекарства са най-ефективни при енуреза с нощни и дневни прояви, чести и императивни нужди, когато основата на патологичния процес е хиперактивността на детрузора на пикочния мехур. Трицикличните антидепресанти имат антихолинергични и спазмолитични ефекти върху гладката мускулатура на стената на пикочния мехур, което увеличава функционалния му капацитет. При половината от пациентите има лечение, при 80% - подобрение. Десмопресин има изразено антидиуретично действие, намалява количеството урина, образувана през нощта. Препоръчително е да се назначават деца на възраст над 5 години с едноседмична нощна енуреза. Ефективността достига 70%.

Ефективността на лечението на енурезата е доста висока, но отмяната на лекарствената терапия в някои случаи води до възобновяване на симптомите. Препоръчва се терапията да продължи до 4 седмици от “сухия” период. Пълният успех на лечението може да се каже в случая, когато за 2 години след неговото завършване не е имало нито един епизод на овлажняване на леглото.

Прогнозата е благоприятна. В по-голямата част от случаите енурезата изчезва при достигане на пубертета. В случай на органична причина, енурезата трябва да бъде премахната.

16.3. НЕВРОГЕННИ УРИНИРОВИ РАЗБИРАНИЯ

Неврогенният пикочен мехур - клиничен синдром, който се появява в резултат на нарушение на инервацията на пикочния мехур на различни нива: от мозъчната кора до вътрешния му апарат. Тя може да се прояви като нарушение както на резервоара, така и на евакуационната функция на пикочния мехур, което определя симптомите на пикочните нарушения. Въпреки развитието на съвременната урология, лечението на пациенти с неврогенен мехур остава един от най-сложните и противоречиви проблеми и изисква взаимодействие в диагностичния и лечебния процес както на уролозите, така и на невролозите.

Етиология и патогенеза. Неврогенните нарушения на уринирането се развиват в резултат на частично или пълно отделяне на гръбначните, над-гръбначните центрове с пикочния мехур. Основните причини за тяхното развитие са възпалителни и дегенеративни заболявания на централната нервна система, травматични увреждания (изстискване, прекъсвания), включително

Ятрогенна (обикновено хирургия на таза), остри нарушения на кръвообращението, тумори на мозъка и гръбначния мозък и техните мембрани, вродени малформации (миелодисплазия), множествена склероза, диабет и др. В някои случаи органични промени в централната и периферната нервна система не могат да бъдат открити. Смята се, че в патогенезата на такива нарушения водещата роля принадлежи на хипоталамо-хипофизната недостатъчност и забавяне на узряването на центровете на системата за регулиране на акта на уриниране.

Класификация. В момента са предложени много класификации на нарушения на неврогенното уриниране. В клиничната практика най-удобно е неврогенният пикочен мехур да се раздели на хипотоничен (атоничен) и хипертоничен. В първия случай нарушенията на уринирането се проявяват с преобладаващо нарушение на резервоара, а във втория - с евакуационната функция на пикочния мехур.

Симптоми и клинично протичане. При пациенти с хипотоничен пикочен мехур желанието за уриниране е слабо или липсва. Пациентът уринира рядко, летаргичен поток. Впоследствие това води до развитие на хронична задръжка на урина, PMR, хидроуретеронефроза и хронична бъбречна недостатъчност. Свръхразтягането на пикочния мехур и неговия сфинктер е съпроводено с изпускане на урина капка по капка (парадоксална исхурия).

Хипертоничният пикочен мехур, напротив, се характеризира с повишена контрактилност и хиперрефлексия на детрузор. Функционалният капацитет на пикочния мехур е намален, което прави невъзможно натрупването на достатъчно количество урина. Пациентите се оплакват от често, болезнено уриниране на малки порции, внезапно възникващо непреодолимо (императивно) желание за уриниране и неотложна уринарна инконтиненция. Присъединяването към инфекция на пикочните пътища допълнително прекъсва уринирането и влошава качеството на живот на пациента.

Диагнозата се основава на оплаквания, анамнеза и обективни данни от изследванията. Събирайки историята, трябва да откриете естеството на заболяването, което е причина за неврогенната дисфункция на пикочния мехур. Обективното изследване включва задължително определяне на неврологичния статус на пациента, локална диагностика на нивото на увреждане на нервната система.

Физическото изследване на пациенти с хипотоничен пикочен мехур дава възможност да се открие издуване на коремната стена над матката и да се палпира пренапрегнат пикочен мехур в тази област.

При анализа на урината в случай на присъединяване на инфекциозно-възпалителния процес се определят белите кръвни клетки и бактериите.

За оценка на състоянието на пикочния мехур, идентифициране на промени в задържането на горните пикочни пътища, се използват рентгенови радионуклидни диагностични методи. Окончателната диагноза се прави на базата на комплексно уродинамично изследване, което включва урофлоуметрия, цистоманометрия, уретрална профилометрия, тест за налягане-поток. Провежда се видеоуродинамично изследване, което включва едновременно записване на интравезикално, интраперитонеално и детрузорно налягане, както и резултатите от урофлоуметрия и запис на флуороскопско изображение на долните пикочни пътища.

Лечение. Необходимо е преди всичко да се коригира основното заболяване, което е причина за нарушения на неврогенното уриниране. По-нататъшното лечение включва медицинска терапия, електрическа стимулация и хирургично лечение. Пациентите с хипотоничен пикочен мехур са предписани лекарства, които стимулират активността на детрузор, а лечението на пациенти с хипертрофичен пикочен мехур се извършва в съответствие с принципите на корекция на свръхактивния пикочен мехур.

Напоследък все по-често се използва електростимулация на пикочния мехур и при хипертоничната версия на нейната неврогенна дисфункция се използва въвеждането на ботулинов токсин в детрузор.

Липсата на ефект от консервативната терапия служи като индикация за хирургично лечение, което може да бъде органо-запазващо и носещо органа (подмяна на илеума от илеума). Пациентите с хипотоничен пикочен мехур получават периодична катетеризация, а в някои случаи и непрекъснато отделяне на урина през надлобния дренаж.

16.4. ХИПЕРАКТИВНА УРИНАРНА БУБЛЕ

Свръхактивен пикочен мехур е клиничен синдром, който определя спешното уриниране (със или без инконтиненция), което обикновено е съпроводено с често уриниране и ноктурия (уриниране през периода от сън до събуждане). Синоними на свръхактивния пикочен мехур са неотложният синдром (от англичаните. Спешност - спешност, спешност) и синдромът на честото и неотложно уриниране.

Етиология и патогенеза. Към днешна дата е установено, че причината за често и неотложно уриниране при повечето пациенти е хиперактивността на детрузор. По дефиниция, последната комисия по стандартизация на терминологията на функцията на долните пикочни пътища, терминът хиперактивност на детрузор се отнася до неволни контракции на детрузор (амплитуда от повече от 5 см вода. Чл.). ), въпреки факта, че човек се опитва да потисне тези съкращения с усилие на воля.

Симптоми и клинично протичане. Хиперактивността на пикочния мехур включва триада симптоми: често и неотложно уриниране в комбинация с неотложна уринарна инконтиненция или без нея. Спешното уриниране е състояние, при което желанието за уриниране се изразява толкова силно, че пациентите не могат да го държат за времето, необходимо за тях.

Неотложното уриниране и инконтиненцията на призивите са най-неприятните симптоми за пациенти с свръхактивен пикочен мехур. Те имат отрицателно въздействие върху тях, често причинявайки невропсихиатрични нарушения. В тежки случаи такива пациенти са социални

проблеми на ниво комуникация с роднини и колеги. Много пациенти са принудени да напуснат обичайната си работа и прекарват по-голямата част от времето си у дома, близо до тоалетната. Често пациентите с свръхактивен пикочен мехур имат проблеми в семейните взаимоотношения, които са свързани с отхвърлянето на полов акт поради страх от нарастващи симптоми на свръхактивен пикочен мехур или поява на неволно уриниране по време на периода на коитус. При преобладаващото мнозинство от пациентите първият симптом на свръхактивен пикочен мехур е често уриниране с последващо развитие на спешно уриниране и неотложна уринарна инконтиненция.

Диагноза. Диагнозата на свръхактивен пикочен мехур се основава на оплаквания, анамнестични данни и резултати от уродинамични изследвания.

Уродинамичното изследване, особено цистометрията, е основният метод за диагностициране на свръхактивен пикочен мехур. Способността на детрузора да се разтяга в отговор на потока на флуида в пикочния мехур и поддържа налягане в нея на сравнително ниско ниво, което не причинява намаляване на детрузора, се нарича адаптивна способност на пикочния мехур. Нарушаването на тази способност е придружено от хиперактивност на детрузор, диагнозата на която е много важна при оценката на свръхактивния пикочен мехур.

Най-точен и информативен метод е видео-динамичното изследване.

Лечението на пациенти със свръхактивен пикочен мехур е насочено към възстановяване на загубения контрол на кумулативната способност на пикочния мехур. Тя може да бъде консервативна и оперативна. Основният метод на лечение е консервативен, включва лечение с лекарства, поведенческа терапия, метод на биофидбек, електрическа стимулация и невромодулация.

Лечението с лекарства е първият и основен метод за лечение на всички форми на свръхактивен пикочен мехур. Най-често използваните антихолинергични лекарства и трициклични антидепресанти.

Антихолинергичните лекарства (антихолинергици, мускаринови антагонисти) блокират мускариновите холинергични рецептори в детрузор, което предотвратява или значително намалява ефекта на ацетилхолин върху детрузор. Този механизъм води до намаляване на честотата на намаляване на детрузора по време на неговата хиперактивност. Лекарствата с антихолинергичен механизъм на действие включват атропин сулфат, пропантелин бромид, троспиев хлорид, толтеридин тартарат и дарифенацин. Лекарства с комбиниран (антихолинергичен и миотропен антиспазматичен) механизъм на действие са оксибутинин хидрохлорид, дицикломин и флавоксат.

Трицикличните антидепресанти - имипрамин и амитриптилин - инхибират обратното поемане на норепинефрин, серотонин и допамин. Освен това те имат централен и периферен антихолинергичен ефект и имат инхибиторен ефект върху централната нервна система, която се изразява в седативни свойства.

Поведенческата терапия е най-простият и най-безопасен метод за лечение на свръхактивен пикочен мехур. Състои се в съставяне на дневник за уриниране с последваща оценка на интервалите между уринирането и преброяването на броя на епизодите на уринарна инконтиненция. Въз основа на получените данни на пациента се предлага да забави уринирането, когато има желание за него, като всеки път се увеличават интервалите между уринирането. Това често ви позволява да възстановите нормалния режим на изпразване на пикочния мехур чрез развитие на условен рефлекс.

Методът на биологичната обратна връзка се състои в потискане на неволеви контрактури на детрузора чрез контракции на тазовото дъно. Има два начина за провеждане на биофидбек: цистометрични и електромиографски. Използването на зрителния и слухов контрол, както и участието на пациента в процеса на лечение, позволява по-добър контрол на поведението на пикочния мехур.

Невромодулацията предполага електростимулация за дълъг период от време, като се използват параметрите на електрическия ток, които не предизвикват неприятни усещания. Следователно, невромодулацията трябва да се разбира като процес на формиране на изгубения механизъм на действие (уриниране) чрез пряко или непряко електрическо стимулиране на нервните влакна. В момента за лечение на симптомите на свръхактивен пикочен мехур се използват следните видове невромодулация: аногенитална електрическа стимулация, транскутанна електрическа нервна стимулация, аферентна нервна стимулация на тибиалния нерв, сакрална невромодулация.

Въвеждането на ботулинов токсин в детрузор е модерен и ефективен метод за лечение на свръхактивен пикочен мехур. Последният блокира невромускулното предаване в синапсите и елиминира неволни контракции на пикочния мехур. Инжекцията на лекарството се произвежда в процеса на цистоскопия в мускулния слой на стената на пикочния мехур със специална игла.

Хирургичните методи на лечение се използват само ако дългосрочната медикаментозна терапия и / или значителното намаляване на капацитета на пикочния мехур са неефективни. Най-често се използва денервация на пикочния мехур или илеоцистопластика.

1. Дайте класификацията на уринарната инконтиненция.

2. Избройте рисковите фактори за уринарна инконтиненция.

3. Какво включва стресовата уринарна инконтиненция?

4. Какви са причините за образуването на везиковагинална фистула?

5. Каква е етиологията и патогенезата на нощната енуреза?

6. Какво се разбира под неврогенни разстройства на уринирането?

7. Как се диагностицира хиперактивният пикочен мехур?

Пациентът, на 54 години, се оплаква от неконтролирана урина при кашлица, смях, кихане или леко усилие. Горните жалби се появиха преди около 7 години. На лекаря не се обърна. През последните 6 месеца бележи значително увеличение на количеството на изтичащата урина. През последните години, принудени да използват ежедневни хигиенни подложки, започнаха да избягват да се появяват на обществени места. История на четири бременности: три раждания и един аборт. Обективно изследване на задоволително състояние, повишена мощност. Изследването на външните полови органи и вагиналното изследване не показаха патология. След напълване на пикочния мехур при напрежение на пациента в гинекологичен стол, се отделя урина от външния отвор на уретрата.

Установете диагноза. Какъв трябва да бъде планът за по-нататъшно изследване и лечение? Какви заболявания трябва да се диагностицират диференциално?