Уринарна инконтиненция: причини, лечение, профилактика

Инфекция

Уринарна инконтиненция - неспособността на човек да контролира уринирането. Тя може да бъде временна или постоянна и може да е резултат от различни проблеми, свързани с пикочните пътища.

Уринарната инконтиненция обикновено се разделя на четири типа:

- стресово уринарна инконтиненция;
- инконтиненция, дължаща се на други фактори;
- преливане на урина;
- функционална уринарна инконтиненция.


Често пациентите имат повече от един тип инконтиненция - това се нарича "смесена уринарна инконтиненция". Тъй като инконтиненцията е симптом, а не болест, често е трудно да се определи причината за това. Причината може да са различни условия.

Уринарната инконтиненция (с други думи, хиперактивен или раздразнен пикочен мехур) се изразява в нуждата на човек да уринира по-често, отколкото би трябвало. Хората с свръхактивен пикочен мехур могат да отидат в тоалетната повече от 8 пъти през един ден, включително два или повече пъти през нощта, и да имат последващи течове. В някои случаи инконтиненцията на урина се появява само през нощта (нощна енуреза).

Всички случаи на енуреза са свързани с инконтиненция на урината на свръхактивния пикочен мехур. Това се случва, когато детрузорът (гладката мускулатура на стената на пикочния мехур, която води до уриниране), обгражда пикочния мехур, е хипертрофиран, което показва дисфункция на пикочния мехур. Когато това се случи, желанието на човек да уринира дори не може да бъде временно потиснато от неговата воля.

Кратка анатомия на отделителната система

Нормално уриниране. Отделителната система помага за поддържането на подходящ водно-солеви баланс в организма.

Процесът на уриниране започва в два бъбрека, обработващи течности, които ги отстраняват от тялото чрез производството на урина. Урината тече от бъбреците в пикочния мехур чрез две дълги тръби, наречени уретери.

Пикочният мехур е торба, която функционира като резервоар за урина. Тази торбичка е облицована с мембранна тъкан и е затворена в мощен мускул на детрузор. Мехурът е мускулна структура, разположена в горната част на таза.

В пикочния мехур се съхранява урина докато тя се екскретира от тялото през тръба (уретра) - най-ниската част на пикочните пътища, фиброзния външен мускул на сфинктера на пикочния мехур. Сфинктер на пикочния мехур (от гръцки. Sphinkter - "изстискване" - клапанно устройство или кръгов мускул, удебеляване на кръговия слой на мускулната мембрана на пикочния мехур, стесняване на вътрешния преходен отвор в уретрата при редукция).

Органът, който свързва пикочния мехур и уретрата, се нарича шийка на пикочния мехур. Силните, гладки вътрешни мускули около шията на пикочния мехур и уретрата се наричат ​​сфинктерни мускули.

Процесът на уриниране. Този процес зависи от комбинацията от автоматични и волеви мускули. Процесът на уриниране включва две фази: 1. фаза на изпразване; 2. фаза на пълнене и съхранение.

Фаза на пълнене и съхранение. Когато лицето завърши уринирането, пикочният мехур е празен. Това е етап на пълнене и съхранение, който включва както автоматични, така и доброволни действия.

- Автоматични действия. Процесът на автоматични сигнали в мозъка разчита на пътищата на нервните клетки и химичните медиатори (медиатори), наречени холинергична и адренергична система. Важно е да се имат предвид невротрансмитерите серотонин и норепинефрин. По този начин напрегнатият (дразнещ) детрузор на пикочния мехур сигнализира мозъка и чрез него на други органи, че той, детрузорът, се нуждае от релаксация. Когато мускулите на детрузор се отпуснат, пикочният мехур се разширява и позволява на урината да се влива в него от бъбреците. Когато са напълнени, нервите на пикочния мехур изпращат сигнали обратно към гръбначния мозък и в мозъка.

- Волеви действия. Когато пикочният мехур набъбне, човек усеща пълненето му (дразнене). В отговор на това, човек желае чрез напрежението на външните мускули на сфинктера, обграждащ уретрата, да изтласква урината обратно. Това са мускулите, контролът върху които всяко дете се учи в процеса на обучение по тоалетна.
Когато нуждата от уриниране стане по-голяма от способността да се контролира, започва уриниране (фаза на изпразване).

Фазово изпразване. Този етап включва и автоматични и съзнателни действия.
Автоматични действия. Когато човек е готов да уринира, нервната система инициира рефлекса на урината. Нервите в гръбначния (немозъчен) мозък дават сигнал на свиването на детрусора. В същото време, нервите на вътрешния сфинктер на пикочния мехур се отпускат. Вратът на пикочния мехур се отваря и урината излиза от пикочния мехур в уретрата.
Волеви действия. Веднага щом урината влезе в уретрата, човекът съзнателно отслабва външните мускули на сфинктера, което позволява на урината напълно да излезе от пикочния мехур.
Женските и мъжките пикочни пътища са относително еднакви, с изключение на дължината на уретрата.

Видове инконтиненция на урина

Уринарната инконтиненция се разделя на следните типове:

- Стрес инконтиненция, причинена от физически действия (кашлица, кихане, смях, бягане, повдигане), натискане на пълния мехур. Стресовата инконтиненция е много често срещана при жените. А раждането и менопаузата увеличават риска от неговото възникване. Той може да засегне и мъже, които са претърпели хирургична намеса при заболявания на простатата, особено рак на простатата;

- "Свръхактивен пикочен мехур", който бележи необходимостта от по-често уриниране. Има много причини за уринарна инконтиненция, включително медицински причини (доброкачествена простатна хиперплазия, болест на Паркинсон, множествена склероза, инсулт, увреждания на гръбначния мозък, хирургия - хистеректомия, радикална простатектомия, инфекция);

- Преливане на урина, което се случва, когато пикочният мехур не може напълно да се изпразни. Обструкцията на пикочния мехур и неактивните мускули на пикочния мехур могат да причинят инконтиненция. Рисковите фактори включват ефектите на някои видове лекарства, доброкачествена хиперплазия на простатата, увреждане на нервите;

- Функционална уринарна инконтиненция, дължаща се на умствени или физически увреждания, които отслабват способността на човека да се въздържа от уриниране в тоалетната, въпреки здравата пикочна система.

- Смесена уринарна инконтиненция. Много хора имат повече от един тип уринарна инконтиненция.

Стресова уринарна инконтиненция (стрес уринарна инконтиненция)


Основният симптом на уринарна инконтиненция е стреса, дължащ се на действията на човек, който упражнява натиск върху целия пикочен мехур. Удароустойчивите упражнения представляват най-голям риск от изтичане. Но стрес инконтиненция може да се случи дори и с малка активност - като кашлица, кихане, смях, спускане, повдигане. Колата спира, когато напрежението изчезне. Ако изтичането не се елиминира, то най-вероятно има патология - уринарна инконтиненция.

Причини за възникване на стрес уринарна инконтиненция при жени

Стрес инконтиненция възниква, защото вътрешния сфинктер не се затваря напълно. И при мъжете, и при жените процесът на стареене причинява общо отслабване на мускулите на сфинктера и намаляване на капацитета на пикочния мехур. Въпреки това, причините за стресово уринарна инконтиненция при мъжете и жените могат да бъдат различни.

При жените, стресовата уринарна инконтиненция почти винаги се дължи на следното:

- честа вагинална доставка (една от основните причини). В такива случаи бременността и раждането създават напрежение и отслабват мускулите на тазовото дъно, което причинява "хипермобилност на уретрата", когато уретрата не се затваря правилно;
- пролапс на матката във влагалището, което се среща при около половината от всички жени, които са родили. Това често може да причини инконтиненция;
- липса на естроген след менопауза може да доведе до свободно затваряне на уретралните тъкани;
- наранявания от операция или радиация, когато тялото е подложено на стрес, може да предизвика уринарна инконтиненция. Наранявания от предишни операции също могат да увредят или отслабят мускулите на шийката на пикочния мехур.

Причини за инконтиненция на урината при мъжете


Лечението на простатата може да влоши мускулите на сфинктера и е основната причина за стресово уринарна инконтиненция при мъжете.
Хирургия или радиация при рак на простатата. При почти всички пациенти от мъжки пол се наблюдава известна степен на инконтиненция през първите 3-6 месеца след радикална простатектомия. В рамките на една година след тази процедура повечето мъже се освобождават от инконтиненция, въпреки че все още могат да се появят течове.

Хирургия и доброкачествена хиперплазия на простатата. При някои мъже може да възникне стрес инконтиненция след трансуретрална резекция на простатата (ТУР), стандартното лечение за тежка доброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ).


Причини за възникване на уринарна инконтиненция

- ДПХ, наричана също аденома на простатата, не е раково разширение на простатната жлеза и често се среща при мъже над 50 години;
- хирургични процедури с простатата, включително радикална простатектомия за рак на простатата и, по-рядко, TURP за BPH;
- отстраняване на матката, включително хирургическа намеса;
- радиация в таза, включително в пикочния мехур;
- увреждане на централната нервна система, което може да възникне при неврологични заболявания (инсулт, множествена склероза, болест на Паркинсон, гръбначен мозък или диск);
- инфекция;
- запек;
- подуване;
- белег;
- процес на стареене;
- емоционални разстройства (например тревожност);
- лекарства, включително хапчета за сън, както и антихолинергици, антидепресанти, антипсихотици, успокоителни, наркотични вещества и алфа-блокери;
- генетични фактори (може да играят роля в някои случаи при преливане на пикочния мехур с урина);
- увреждане на нервите. Когато нервите на пикочния мехур са повредени, тялото не може да се почувства, когато пикочният мехур е пълен и мускулите му не се свиват. Увреждане на нервите може да бъде причинено от увреждане на гръбначния мозък, предишно действие в дебелото черво или ректума, фрактура на тазовите кости;
- диабет, множествена склероза, херпес зостер и др.

Препълването на урината се случва, когато нормалното протичане на урината е блокирано и пикочният мехур не може напълно да се изпразни.

Преливането може да се дължи на редица условия:

- с частична обструкция - в този случай урината не може да изтече изцяло от пикочния мехур и никога не е напълно пълна;
- с неактивни мускули на пикочния мехур. За разлика от инконтиненцията на урината (свръхактивен пикочен мехур), тук пикочният мехур е по-малко активен от обикновено, не може да се изпразни правилно и става подут или подут. В крайна сметка, тази издатина разтяга вътрешния сфинктер, докато частично се отвори и се появи теч.

Функционална уринарна инконтиненция

Пациентите с функционална уринарна инконтиненция обикновено страдат от умствени или физически увреждания от уриниране, въпреки че самата пикочна система остава структурно непокътната.
Условия, които могат да доведат до функционална инконтиненция:
- Болест на Паркинсон;
- Болест на Алцхаймер и други форми на деменция;
- тежка депресия. В такива случаи хората могат да имат затруднения със самоконтрола.

Рискови фактори

Около 20 милиона жени и 6 милиона мъже са имали уринарна инконтиненция поне за известно време в живота си. Тези цифри, обаче, в действителност могат да бъдат по-високи, тъй като много пациенти по етични причини често не искат да обсъждат проблема с инконтиненцията с лекарите си.

Някои от основните рискови фактори за уринарна инконтиненция са:

- Женски пол (т.е. жените по-често от мъжете);

- Възраст С възрастта при хората, мускулите на пикочния мехур и уретрата започват да отслабват. При жени с естрогенна загуба по време на менопаузата, тазовите и урогениталните тъкани също могат да отслабят.

- Бременност и раждане. Бременността и раждането могат да увеличат риска от стресово уринарно инконтиненция. Вагиналното доставяне може да причини увреждане на таза, състояние, при което тазовите мускули са отслабени и тазовите органи (пикочния мехур, матката) се спуснат във вагиналния канал. Пролапсът на таза по време на хирургичната корекция може също да причини инконтиненция на урината.
Все още не е ясно дали цезаровото сечение помага за предотвратяване на уринарна инконтиненция. Също така не е ясно дали епизиотомията (хирургичен разрез, който се прави по време на раждането в мускулите между вагината и ректума, за да се разшири входа на вагината и да се предотврати образуването на пукнатини) предотвратява инконтиненцията на урината.

- Проблеми на простатата или хирургия на простатата;

- Наднорменото тегло. Излишното тегло е основен рисков фактор за всички видове инконтиненция. Колкото повече тежи една жена, толкова по-голям е рискът от инконтиненция.

- Неврологични нарушения (инсулт, множествена склероза и др.).

- Хранене и диета. Киселините храни (цитрусови плодове, домати, шоколад) и напитки (алкохол, кофеин), които дразнят пикочния мехур, могат да повишат риска от уринарна инконтиненция. Пикантни храни също са проблем. Прекомерната консумация на всякакъв вид течност може да създаде проблеми с уринарната инконтиненция, но също така е важно да не се ограничава твърде много приема на течности. Недостатъчното количество здравословна течност (вода) може да доведе до дехидратация, която от своя страна предизвиква дразнене на пикочния мехур и уринарна инконтиненция.

- Пушенето. Тютюнопушенето значително увеличава риска от уринарна инконтиненция, особено при тежките пушачи (повече опаковки на ден), дори бивш.

- Физическата активност. Удароустойчивите упражнения могат да предизвикат изтичане на урина, особено при жени с ниска арка на крака. Патологията в тазовата област се увеличава, когато стъпалото стъпи на твърди повърхности. В този случай пълната липса на физическо натоварване и движение може допълнително да увеличи риска от уринарна инконтиненция.

- Медицински състояния. Заболявания, свързани с повишен риск от инконтиненция на урина:

- инсулт и травми на гръбначния стълб;
- неврологични нарушения (множествена склероза, болест на Паркинсон и др.);
- инфекции на пикочните пътища;
- диабет;
- бъбречно заболяване;
- запек;
- увеличена простата;
- ограничена мобилност;
- наркотици.

- Медикаменти. Лекарства, които често причиняват временна инконтиненция:

- алфа-блокери като Tamsulosin (Flomax), използвани за доброкачествена хиперплазия на простатата;
- алфа адренергични агонисти, като псевдоефедрин;
- диуретици, използвани за високо кръвно налягане (те често бързо инжектират големи количества урина в пикочния мехур);
- Колхицин (лекарство, използвано за подагра);
- хормонална заместителна терапия (естроген или естроген плюс прогестерон);
- други лекарства и вещества, които повишават риска от инконтиненция, успокоителни, мускулни релаксанти, антидепресанти, антипсихотици и антихистамини.

Усложнения при инконтиненция на урина

- Емоционални аспекти. Инконтиненцията може да има сериозни емоционални ефекти и ефекти. Пациентите могат да се чувстват унизени, изолирани и безпомощни. Инконтиненцията може да попречи на социалната работа. При жени с уринарна инконтиненция депресията е много честа. Той засяга и емоционално мъжете. Редица проучвания при пациенти с рак на простатата показват, че инконтиненцията може да има много по-голям страничен ефект при мъжете, отколкото еректилната дисфункция (също така страничен ефект при лечение на рак на простатата).

- Разрушаване на ежедневието. За да се избегне неприятната миризма на тялото, хората с уринарна инконтиненция, особено с голям обем на рефлукс, трябва да променят начина си на живот и да се адаптират.

- Специфични ефекти. Уринарна инконтиненция при пациенти в напреднала възраст. Инконтиненцията на урина е особено сериозен проблем в напреднала възраст. Възрастните хора могат да спрат тренировките за уелнес поради изтичане. Също така, инконтиненцията на урина може да доведе до загуба на независимост и качество на живот. Това е една от основните причини за евентуалното им излизане от дома.

Уринарната инконтиненция може да изисква катетеризация (поставяне на тръба, която позволява урината постоянно да преминава във външна торба с колекционерски предмети. Катетърът може да увеличи риска от инфекции на пикочните пътища и други усложнения).
Съществува тясна връзка между желанието за уриниране и паданията и нараняванията, които често могат да се появят поради желанието да се използва тоалетната в средата на нощта. Препоръчваме поставяне на гърне или голям буркан в леглото - това може да предотврати наранявания, както и да подобри съня и да увеличи комфорта.

Диагностика на инконтиненция на урина


За да диагностицирате уринарна инконтиненция, Вашият лекар първо ще Ви попита за Вашата медицинска история и начин на живот (включително количеството консумирана течност). Лекарят ще извърши физически преглед, за да провери възможните причини за проблема. Той може да събере проба от урина за анализ, за ​​да провери за инфекция.

По-нататъшната диагностика изисква по-специализирани тестове (уродинамични изследвания), които се използват за проверка на функционирането на пикочния мехур и уретрата. Тези тестове включват обем на остатъчната урина, цистометрия, урофлоуметрия, цистоскопия и електромиография. Може да се използва и видео на уродинамични експерименти.

- История на случая. Първата стъпка в диагностицирането на инконтиненцията на урина е подробна медицинска история. Вашият лекар задава въпроси за вашите настоящи и минали медицински документи и модели на уриниране.

Уведомете Вашия лекар:

- когато започнат проблеми с уринирането;
- честота на уриниране;
- количеството дневен прием на течности;
- употреба на кофеин или алкохол;
- относно честотата на изтичане, опишете вашите физически действия по време на загуба на урина, уриниране и приблизителното количество урина, което сте загубили;
- честотата на уриниране през нощта;
- дали мехурът се чувства празен след уриниране;
- има ли болка или парене по време на уриниране;
- проблеми със започването или спирането на урината;
- за силата на потока на урината;
- наличие или липса на кръв, необичаен мирис или цвят на урината;
- списък на основните операции, изпълнявани ви с дати, включително бременност и раждане, както и всякакви болести;
- за всички лекарства, които приемате.

- Тест. Друг метод за диагностициране на инконтиненция е тест, който използва три въпроса, за да помогне на лекаря да види разликата между желанието за уриниране и стресовата уринарна инконтиненция:

1. През последните 3 месеца не сте ли уринирали, докато сте били в тоалетната (поне малко количество)?
2. Кога минава урината? (По време на физическа активност, когато не можете да стигнете достатъчно бързо до тоалетната без физическа активност?)
3. Кога урината тече по-често? (С физическа активност; без физическа активност, ако желаете? Или почти едновременно, комбинирана физическа активност с желанието на пикочния мехур да се изпразни?)

- Дневник за уриниране. Може да е полезно да поддържате дневник в рамките на 3-4 дни преди да посетите офиса. Този "дневник за уриниране (списание) с подробен отчет за следното:

- ежедневни навици за хранене и пиене;
- за броя на нормалното уриниране;
- колко урина сте загубили (Вашият лекар може да поиска от вас да съберете и измерите урината в мерителна чашка за период от 24 часа);
- дали често се уринира;
- дали сте участвали във физическа активност по време на желанието.

- Медицински преглед. Лекарят ще извърши задълбочен физически преглед за нарушения или удължения на ректалната област, гениталната и коремната област, които могат да причинят или да изострят проблема.

- Количеството остатъчна урина. Тестът за остатъчен обем на урината измерва количеството урина, което остава след уриниране. Като правило, той е около 50 ml или по-малко. Повече от 200 ml е патология. Количеството от 50 до 200 мл изисква допълнителни тестове за заключението. Най-честият метод за измерване на обема на остатъчната урина е с катетър, мека тръба, която се вкарва в уретрата в рамките на няколко минути от уринирането. Може да се използва и ултразвук, който е неинвазивен.

- Цитометрия. Цистометрията показва колко урина пикочният мехур може да побере и количеството налягане, което се натрупва в пикочния мехур, когато се напълни. В процедурата, по време на която пациентът информира лекаря за това как натискът влияе върху нуждата му да уринира, използвайте няколко малки катетри.

Пациентът може да бъде помолен да кашля или да се прецени, за да оцени промените в налягането на пикочния мехур и признаците на изтичане. Ниското изтичане на кръвното налягане е признак на стрес в урината.

Детрузорът на нормалния мехур няма да се свие по време на пълненето му. Тежките контракции с малко количество инжектирана течност показват инконтиненция. Стрес инконтиненция се подозира, когато няма значително повишаване на налягането върху пикочния мехур или контрактурите на детрузора по време на пълнене, но пациентът изпитва теч, ако коремното налягане се повиши.

- Uroflowmetry. За да се определи дали работата на пикочния мехур е трудна, има електронен тест - урофлоуметрия, който се използва за измерване на дебита на урината. За извършване на теста пациентът уринира в специално измервателно устройство.

- Cystoscopy. Цистоскопия, наричана още уретроцистоскопия, се извършва, за да се установят проблемите на долните пикочни пътища, включително уретрата и пикочния мехур. Лекарят може да определи наличието на структурни проблеми, включително уголемяване на простатната жлеза, запушване на уретрата или шията на пикочния мехур, анатомични аномалии или камъни в пикочния мехур. Тестът също може да определи наличието на рак на пикочния мехур, причината за кръвта в урината и инфекцията.

При тази процедура тънка тръба със светлина в края (цитоскоп) се вкарва в пикочния мехур през уретрата. Лекарят може да постави малки инструменти чрез цитоскоп и да вземе малки тъканни проби (биопсия). Цистоскопията обикновено се извършва амбулаторно. Пациентът може да получи локална, спинална или обща анестезия.

Цистоскопията използва гъвкав оптичен обем, който се вкарва през уретрата в пикочния мехур. Лекарят запълва пикочния мехур с вода и го проверява вътре. Изображението, което се вижда през цистоскопа, може да се види и на цветен монитор и да се записва на видеокасета за последваща по-точна диагностика.

- Електромиография. Електромиографията, наричана също "електрофизиологично тестване на сфинктера", се извършва, ако лекарят подозира, че нервните или мускулни проблеми могат да причинят уринарна инконтиненция. Тестът използва специални сензори за измерване на електрическата активност на нервите и мускулите около сфинктера. Тестът оценява функцията на нервите на сфинктера и тазовите мускули, както и способността на пациента да контролира тези мускули.

- Видео уродинамични тестове. Видео уродинамичните проучвания обединяват уродинамични тестове с тестове на изображението (например ултразвук или рентгенови лъчи). Рентгенологията изисква запълване на пикочния мехур с контрастиращо багрило, така че лекарят да може да изследва какво се случва, когато пикочният мехур е пълен и празен. Ултразвукът е безболезнено изследване, което използва звукови вълни за създаване на изображения. Ултразвукът на пикочния мехур изисква топла вода, а сензорът трябва да се постави върху корема или във вагината, което ще помогне да се намерят структурни проблеми или други нарушения.

Лечение на инконтиненция на урина


За временна инконтиненция лечението може да бъде бързо, просто и ефективно. Ако инфекциите на пикочните пътища са причина за инконтиненция, те могат да бъдат лекувани с антибиотици. Всичко, свързано с инконтиненция, често се изчиства за кратко време. Лекарства, които причиняват уринарна инконтиненция, могат да бъдат отменени или трябва да бъдат променени, за да се спре епизодите.

При хронична инконтиненция може да са необходими различни процедури, в зависимост от причината. Вариантите за лечение са изброени по-долу, от най-малко инвазивните (включващи инвазия на тялото на пациента - например, хирургия) до най-инвазивните:

Поведенчески техники, които включват упражнения на тазовото дъно (Kegel) и обучението на пикочния мехур. Понякога човек се нуждае и от двете, за да постигне въздържание. Поведенческите методи са полезни както за жените, така и за мъжете. Промените в начина на живот включват промени в диетата и приема на течности.

Лечението с лекарства често се свързва с антихолинергични методи (антихолинергиците са голяма група лекарства, използвани срещу ацетилхолин, които се натрупват в човешката нервна система).
Хирургията е последна инстанция. Има много ефективни хирургични процедури за инконтиненция на стреса.
Начинът на живот за подобряване на качеството и личната хигиена са част от всички процедури.

Общ подход за лечение на специфични форми на уринарна инконтиненция

Подходящият начин на живот, включително спазването на всички необходими препоръки за хранене и обучението на пикочния мехур са полезни за пациенти с уринарна инконтиненция. Други лечения зависят от това дали пациентът има стресова уринарна инконтиненция. При хора със смесена инконтиненция на урина, лечението обикновено е преобладаващата форма.
Лечение на стресовата уринарна инконтиненция.

Обща цел за пациенти със стрес инконтиненция е да укрепи тазовите мускули. Типични стъпки за лечение на жени със стрес инконтиненция:

- поведенчески методи и неинвазивни устройства, включително упражнения на Кегел;
- вагинално претеглени и биофидбек конуси;
- устройства и средства за блокиране на урината в уретрата и др.

Лекарствата могат да се използват за стресово уринарна инконтиненция (макар и не толкова често, колкото за обикновена уринарна инконтиненция). Някои видове антидепресанти (дулоксетин, имипрамин) са основните лекарства, използвани при стрес инконтиненция.

Хирургията е правилната възможност за лечение, ако при неинвазивни методи симптомите не се променят към по-добро. Има много хирургични методи. Повечето от тях са предназначени да възстановят анатомично правилното положение на шийката на пикочния мехур и уретрата.

Лечение на общата уринарна инконтиненция

Целта на повечето процедури за инконтиненция на урина е да се намали хиперактивността на пикочния мехур. Следните методи може да са полезни:

- Поведенчески методи и промени в начина на живот;
- лекарства (основният вид на които са антихолинергични лекарства);
- процедури, които стимулират мускулите на тазовото дъно или нервите в опашната кост (сакрални нерви).

Поведенческа терапия

С изключение на функционалната инконтиненция, в повечето случаи уринарната инконтиненция почти винаги се намалява чрез използването на поведенчески методи. Те са много, но фокусът обикновено е върху методи, насочени към укрепване или преструктуриране на пикочния мехур. Тези упражнения са много ефективни за жени и дори за мъже, чийто мехур се възстановява от операция за рак на простатата.

Комбинация от упражнения с кегел и тренировка на пикочния мехур


Упражненията на Kegel за мускулите на тазовото дъно и тренировката на пикочния мехур често се препоръчват като подход от първа линия за лечение на всички форми на уринарна инконтиненция. Те могат да помогнат и значително да подобрят симптомите при много пациенти, включително и в напреднала възраст, които са имали проблеми с пикочния мехур в продължение на много години.

Стресовата инконтиненция води до неволна загуба на контрол на урината. В същото време интраабдоминалното налягане се увеличава по време на кашляне или кихане. Инконтиненцията се развива, когато мускулите на тазовото дъно отслабват.

Упражненията на Кегел са насочени към укрепване на мускулите на тазовото дъно, които поддържат пикочния мехур и затваряне на сфинктерите. Д-р Кегел първо разработи тези упражнения, за да помогне на жените преди и след раждането, но те са много полезни за подобряване на въздържанието при всички жени и при мъжете.

Необходимо е да се обучава пикочния мехур с помощта на специфични упражнения между уринирането.

Пациентите първо правят кратки интервали между уринирането и след това постепенно ги уринират на всеки 3-4 часа.

Ако между планираните упражнения възникне уриниране, пациентите трябва да останат на място, докато желанието не спадне. В същото време пациентът се движи бавно към банята или тоалетната.

Първите резултати от лечението, които подлежат на редовна физическа активност и коректността на тяхната работа, се наблюдават 2-3 седмици след началото на лечението. Най-честите първоначални положителни промени са изчезването на урината при слабо физическо натоварване, особено през първата половина на деня.

Вагинални конуси


Тази система използва набор от тежести, за да подобри контрола на тазовите мускули. Жената поставя конуса във влагалището, докато стои и се опитва да го предпази от падане. За съхраняване на конуса се използват същите мускули, които са необходими за подобряване на въздържанието. Подобно на стандартните упражнения на Кегел, честото повторение не се изисква, но повечето жени в крайна сметка ще могат да използват по-тежки натоварвания, за да се предотврати стрес и инконтиненция.

лекарства


Има лекарства за лечение на уринарна инконтиненция, за увеличаване на сфинктера, сила на тазовия мускул или за отпускане на пикочния мехур, за подобряване на способността на пикочния мехур да държи повече урина. Лекарствата могат да бъдат както желание, така и стресово уринарна инконтиненция, но обикновено са най-полезни за лечение на свръхактивен пикочен мехур. Тъй като тези лекарства могат да предизвикат странични ефекти, важно е първо да опитате упражненията на Kegel, да тренирате пикочния мехур и да промените начина си на живот, и едва след това, ако е необходимо, да използвате лекарства.

- Насока. Антихолинергиците отпускат мускулите на пикочния мехур и предотвратяват спазми в него, които сигнализират за уриниране. Те също така увеличават количеството на урината в пикочния мехур. Тези лекарства могат да доведат до малки, но забележими подобрения. Въпреки това, те са опасни странични ефекти - в частност, сухота в устата и други. Някои проучвания показват, че умерените ползи от тези лекарства не могат да надвишават техните странични ефекти.

Странични ефекти на антихолинергичните лекарства:

- сухи очи (особен проблем за хора, които носят контактни лещи - те могат да пожелаят да започнат с ниска доза от лекарството и постепенно да го натрупват);
- сухота в устата;
- главоболие;
- запек;
- сърцебиене;
- объркване, забравяне и възможно влошаване на умствените функции, особено при по-възрастните хора с деменция (деградация на паметта, мисленето, поведението и способността да се изпълняват ежедневни дейности; придобита деменция, трайно намаляване на познавателната активност със загуба в една или друга степен на придобити знания и практически умения и трудности) или невъзможността за придобиване на нови) - например с болестта на Алцхаймер;
- халюцинации, особено при деца и възрастни хора, за които лекарите трябва да наблюдават.

Свързани статии:

- Алфа-блокери. Блокатори са лекарства, които отпускат гладките мускули и подобряват потока на урината. Те са полезни за мъже с доброкачествена хиперплазия на простатата (ВРН), наричана още увеличена простата, която също има инконтиненция на урина. По-старите алфа-блокери Теразозин и Доксазозин, по-новите селективни блокери Алфатмасулозин, Алфузозин и Силодозин. Алфа-блокерите в комбинация с антихолинергици понякога се използват за лечение на мъже с умерени до тежки симптоми на долните пикочни пътища, включително свръхактивен пикочен мехур.

- Антидепресанти. От стресово уринарна инконтиненция, химически медиатори в мозъка (невротрансмитери), които засягат уринирането, са частично потиснати. Антидепресанти, включително серотонин, норепинефрин или невротрансмитери, понякога се използват за предотвратяване на уринарна инконтиненция и могат да бъдат полезни за някои хора със стрес инконтиненция.

Имипрамин е основният трицикличен антидепресант, предписан за нормална, стрес или смесена инконтиненция. Трицикличните антидепресанти действат като антихолинергични лекарства, отпускащи мускулите на спазмите на пикочния мехур и простатата, както и стягане на сфинктера. Както всички трициклични антидепресанти, Imipramine може да предизвика нежелани реакции като сънливост и сухота в устата, както и по-сериозни такива като нарушен сърдечен ритъм и аритмия. При някои хора имипрамин може да причини задържане на урината.

Дулоксетин е антидепресант за невротрансмитерите серотонин и норепинефрин, за които се смята, че играят ключова роля в нормалното действие на мускулите на пикочния мехур и нервите. Дулоксетин не е одобрен за стресова уринарна инконтиненция, но понякога се предписва за други диагнози. Честите нежелани реакции могат да включват запек или диария, сънливост, сухота в устата и главоболие.

- Нови лекарства. Mirabegron е ново, първокласно лекарство, одобрено през 2012 г. за лечение на свръхактивен пикочен мехур. Той действа по различен начин от антихолинергичните и други лекарства, използвани за уринарна инконтиненция. Това лекарство може да повиши кръвното налягане и да доведе до задържане на урина при някои пациенти, особено при обструкция на пикочния мехур (субкубуларна обструкция на пикочните пътища, която предотвратява свободния поток на урината на нивото на шията на пикочния мехур или уретрата).

- Ботокс. През 2011 г. инжекциите с Botox са одобрени за лечение на определен тип уринарна инконтиненция, която се появява при хора с неврологични заболявания (например увреждания на гръбначния стълб и множествена склероза), които причиняват хиперактивност на пикочния мехур. Инжекциите се прилагат по време на цистоскопичната процедура.

- Естроген. За някои жени, които имат уринарна инконтиненция, свързана с менопаузата, естрогенът е подходящ, който може да избегне симптомите на уринарна инконтиненция и свръхактивен пикочен мехур. Естрогенът се прилага вагинално, като се използва крем, хапче или пръстен. Пероралният естроген не трябва да се използва за лечение на уринарна инконтиненция, тъй като може да влоши състоянието.

- Алфа адренергични агонисти. Алфа-адренергичните агонисти, като клонидин, могат да бъдат полезни за някои пациенти с лека инконтиненция на урина, но те могат да имат сериозни странични ефекти и често не са предвидени за лечение.

Хирургично лечение на уринарна инконтиненция

Има около 200 хирургични процедури за лечение на уринарна инконтиненция. Повечето от тях са предназначени за възстановяване на анатомично правилното положение на шийката на пикочния мехур и уретрата при пациенти със стресова уринарна инконтиненция. Инжекциите са друга възможност за жените и мъжете.

Изборът на хирургическа процедура зависи от редица фактори, включително наличието на пикочния мехур или пролапса на матката, тежестта на урината, както и, което е много важно, опита на хирурга при извършване на определени видове процедури.

Поради това пациентите трябва внимателно да претеглят всички възможности за лечение. Те трябва да обсъдят ситуацията със своя лекар и да попитат за опита на хирурга. Те също така следва да бъдат напълно информирани за ползите и рисковете от дадена процедура. Пациентите трябва да имат пълен диагностичен преглед с уродинамичен тест преди всяка хирургична процедура.

- Ленти (мрежи) за лечение на уринарна инконтиненция. Слингът, като правило, е в първа линия на хирургично лечение на стресово уринарна инконтиненция при жени. Той може също да бъде полезен за лечението на обичайната уринарна инконтиненция при жените. Слинг процедурите се използват и при мъже, които изпитват уринарна инконтиненция след простатектомия.

Ефикасност и усложнения.

Изглежда, че процедурите на обезкосмяване и колоспосуване имат сходни показатели за резултатите. Допускат се постоперативни проблеми, включително уринарни проблеми, общи инфекции на пикочните пътища и уринарна инконтиненция.

- Colposuspension (операция на Birch) е хирургична операция, при която горната част на вагиналната стена е прикрепена към предната коремна стена с неабсорбираща се конци, това е суспензията на уретрата, използвайки стените на вагината. Извършва се чрез разрез в предната коремна стена; използва се за хирургично лечение на пролапс на вагиналната стена. Колпозуспенцията е насочена към правилното положение на пикочния мехур и уретрата при шиене на шийката на пикочния мехур и уретрата в мускула, непосредствено обграждащ тазовите кости или близките структури.

Колпозпенсия от бреза е стандартен подход. Процедурата може да се извърши чрез отворена операция или лапароскопия, като се използва спинална или обща анестезия.

Ефикасност и усложнения. Пациентите могат да останат в болницата няколко дни и, като правило, трябва да използват уринарен катетър 10 дни след операцията. Затова може да са необходими до 6 седмици за пълно възстановяване (след лапароскопски процедури, по-бързо възстановяване, отколкото след отворена операция).
Усложненията могат да включват проблеми със заздравяването на раните и функциите на следоперативното уриниране. Повече време за възстановяване отнема процедурата на колпоспензия от прашката.

- Изкуствен сфинктер. В случай на недостатъчна или пълна липса на функции на сфинктера, в пациента може да се имплантира изкуствен вътрешен сфинктер. Тази процедура обикновено се използва при мъже с уринарна инконтиненция след радикална простатектомия.

Това устройство използва балонен резервоар и маншет около уретрата, който се контролира от помпа. Пациентът отваря маншета ръчно чрез активиране на помпите. Уретрата се отваря и пикочният мехур се промива. Маншетите се затварят автоматично след няколко минути. Двата основни недостатъка на вътрешния сфинктер-имплант са: възможни неизправности на импланта и риск от инфекция.

- Суха смес и инжекция. Инжекциите, като колаген, осигуряват обем за поддържане на уретрата. Това може да помогне на следните групи пациенти:

- жени с тежка инконтиненция на урина, които не са в състояние или не желаят да имат операция дори с анестезия;
- мъже с лека инконтиненция, причинена от операция на простатата (трансуретрална резекция на простатата или радикална простатектомия - т.е. отстраняване на простатната жлеза при рак на простатата).


Процедурата включва въвеждане на суха смес в тъканта около уретрата. Използваният материал обикновено е животински или човешки колаген (колагенът е основният протеин в костите, мускулите и всички съединителни тъкани). Също така се използват синтетични пълнители - като покрити с въглерод топки.

Лекарят предава колагена през цистоскоп, вкаран в уретрата. Колагенът може също да се инжектира в кожата близо до сфинктера. Колагенът стяга уплътняването на сфинктера чрез добавяне на обем към околните тъкани. Процедурата отнема около 20-40 минути, а повечето хора веднага след това могат да се приберат вкъщи. За да се постигнат задоволителни резултати, може да са необходими две или три допълнителни инжекции.

Постоперативни грижи. Хората могат незабавно да почувстват подобрението, което понякога може да бъде заменено с временно рецидив през седмицата след операцията. Пациентите трябва да бъдат обучени да използват катетърна тръба за отстраняване на урината в продължение на няколко дни след процедурата. Отнема около месец до пълното възстановяване.

Усложнения. Съществува риск от инфекция и задържане на урина, въпреки че това са временни усложнения.
Процедурата може да не е подходяща за пациенти с някои сърдечни усложнения.
Продължителност на ефективността. Колагенът се абсорбира дълго време, така че обикновено инжектирането трябва да се повтаря на всеки 6-18 месеца.

- Сакрална невростимулация. Сакралният нерв, разположен близо до сакрума ("coccyx") изглежда играе важна роля в регулирането на контрола на пикочния мехур. Системата Interstimus sacral nerve може да помогне на някои пациенти с уринарна инконтиненция. Системата използва имплантиращо устройство за предаване на електрически импулси към сакралния нерв. Interstim е предназначен за лечение на задържане на урина и симптоми на свръхактивен пикочен мехур при пациенти, които не могат да понасят неинвазивни процедури (операции).

Усложненията включват инфекции, болки в гърба и болка в мястото на имплантиране. Тази система обаче не причинява увреждане на нерва и може да бъде отстранена по всяко време. Благодарение на тази система пациентите изпитват подобрение в честотата и обема на уринирането, както и интензивността, значимостта и подобряването на качеството на живот.

Промените в начина на живот на инконтиненция

- Съвети за хигиена:

- Дръжте кожата си чиста. Подходящата хигиена е от съществено значение за пациенти с уринарна инконтиненция;
- за да се избегне дразнене на кожата и инфекции, свързани с инконтиненция, зоната около уретрата трябва да се поддържа чиста;
- в случай на увреждане на пикочния мехур, незабавно почистете засегнатите зони;
- когато се къпете, използвайте топла вода и не търкайте силно с гореща вода;
- Използвайте специални почистващи препарати, които често почистват кожата около пикочния мехур, без да я изсушавате или да предизвикват дразнене. Повечето от тях дори не се нуждаят от измиване, а просто избърсват с мека кърпа;
- След къпане нанесете овлажняващи и защитни кремове на възпалено място, включително вазелин, цинков оксид, какаово масло, каолин, ланолин или парафин. Тези продукти са водоотблъскващи и предпазват кожата от урина;
- се прилагат противогъбични кремове, съдържащи миконазол нитрат U + SED за инфекции с дрожди.

- Предотвратете или намалете миризмата. Някои методи могат да помогнат за намаляване на миризмата при проблеми с инконтиненцията. Те включват:

- дезодориращи таблетки, които са вътре;
- трябва да пиете повече вода - това може да помогне за намаляване на течовете;
- За да премахнете миризмите от матраците, използвайте разтвор на равни части оцет с вода. След като матракът изсъхне, нанесете содата на петната и го разтрийте.

- Хранене и контрол на теглото. При жените тонусният мускулен тонус е отслабен със значително увеличение на теглото. Загубата на тегло може да намали честотата на уринарна инконтиненция при затлъстели жени. Жените трябва да ядат здравословни храни в умерени количества и да тренират редовно. Запекът може да допринесе за инконтиненция на урината, така че храната трябва да е с високо съдържание на фибри, плодове и зеленчуци.

- Прием на флуиди. Често срещано погрешно схващане сред хората с инконтиненция е, че трябва да пиете по-малко вода. Всъщност ограничаването на приема на течности води до следното:

- лигавицата на уретрата и пикочния мехур става раздразнена, което всъщност може да увеличи изтичането;
- концентрирана урина с по-остра миризма.
В същото време хората с инконтиненция на урина трябва да спрат да пият течности 2-4 часа преди лягане, особено тези, които имат течове през нощта.

- Ограничения върху храните. Количеството храни и напитки може да увеличи урината. Хората, които използват кафе или алкохол, трябва да се опитат да ги отстранят от диетата си - и ще видят, че здравето им ще се подобри.

- Физическа активност и спорт. Понякога здрави възрастни хора спират да тренират поради течове. Има няколко начина за предотвратяване или спиране на дрибъл по време на тренировка. По-долу са дадени някои съвети:
- ограничете приема на течности преди тренировка (но не дехидратирайте тялото);
- уриниране по-често, включително непосредствено преди тренировка;
- жените могат да носят подложки.

- Помощ за инконтиненция. Има продукти, които могат да помогнат на пациентите да избегнат или да предотвратят изтичане:

- абсорбиращи и защитни подложки за бельо. Различни абсорбиращи подложки и бельо са доста ефективни при разливи и течове. Има и специално бельо за хора с подобни проблеми;
- за мъже се предлагат капкоуловители, които могат да се носят под нормални дрехи и т.н.

Всички абсорбиращи бельо трябва да бъдат променени - за да се отървете от проблеми с износването или появата на инфекции.

Лечение на уринарна инконтиненция при жени

Какво е уринарна инконтиненция при кашлица?

Уринарната инконтиненция при кашлица, или по друг начин, стресово уринарна инконтиненция (стрес) е състояние, при което неволно изтичане на урина се случва с всяко повишаване на интраабдоминалното налягане: вдигане на тежести, кашлица, кихане, спорт.

При по-леки форми на инконтиненция изтичането може да настъпи само при прекомерни, екстремни натоварвания. В по-тежките случаи, дори редовните ходене или промяната в позицията на тялото могат да предизвикат инконтиненция, изискваща задължително лечение.

ЗАДАВАНЕ НА ВЪПРОСА ЛЕКАР

✓ Задайте въпрос анонимно, чрез формата за обратна връзка, ние ще се опитаме да ви помогнем.

Какво причинява инконтиненция на урина при кашлица?

Основната причина е нарушена функция на анатомичните структури, поддържащи уретрата. Това провокиращи фактори са раждаща травма, хормонални промени по време на менопаузата, тежка физическа работа, наднормено тегло, хронична кашлица и други състояния, свързани с повишено вътреабдоминално налягане.

Може ли упражненията за тазовото дъно да лекуват пикочната инконтиненция?

Обучението на мускулите на тазовото дъно (упражнения на Кегел) може да има положителен ефект при млади пациенти, които са започнали да забелязват изтичане на урина след раждането.

В този случай е важно да се започне обучение не по-късно от 6 седмици след раждането, да се тренира ежедневно поне 6 месеца, за предпочитане под наблюдението на специалист. В случай на продължително заболяване, както и при изразена степен на изтичане на урина, упражненията са неефективни.

Какви са леченията за инконтиненция на урината?

Основното лечение на стресовата уринарна инконтиненция е хирургично. Към днешна дата "златният стандарт" и в същото време най-проучената операция е инсталирането на синтетичен средно-уретрален прашка.

Други съществуващи методи, като въвеждането на вещества, образуващи обем под уретрата, суспензия за обезболяване по Birch, пластмаса на предната стена на вагината и др., Са по-малко ефективни и могат да доведат до сериозни странични ефекти, основната от които е нарушение на нормалното уриниране.

Как се извършва операцията по поставяне на среден уретрален прашка (TVT (TFT), TOT (TOT))?

Тази операция се извършва под интравенозна анестезия. Чрез малък (1-1,5 cm) разрез на предната стена на вагината се поставя синтетична прашка под средната трета уретра.

Слингът замества повредените структури, които поддържат уретрата, създавайки необходимите условия за задържане на урината. Краищата на прашките се правят чрез малки пробиви по кожата в ингвиналните гънки или над гънките. Продължителността на операцията, като правило, не надвишава 10-15 минути

Колко дни отнема хоспитализацията? Как е следоперативният период?

Стандартният престой в болницата е 2-3 дни. На следващия ден след операцията, лекарят оценява ефективността на лечението и, ако е необходимо, коригира напрежението на прашката, поставяйки го по такъв начин, че да постигне пълно задържане на урината, без да нарушава качеството на уриниране.

Тази процедура се извършва под местна анестезия. Способността да се коригира напрежението значително намалява риска от постоперативно задържане на урина и помага да се постигне оптимален резултат.

Каква е ефективността на хирургичното лечение на уринарната инконтиненция?

Ефективността на операцията е до 90%. Има заболявания, присъствието на които влошава хода на заболяването и може да намали ефективността на лечението - това е съпътстваща хиперактивност на пикочния мехур (т.нар. Смесена уринарна инконтиненция), диабет, хронични белодробни заболявания (ХОББ, бронхиална астма), хроничен запек, затлъстяване.

При пациенти с усложнена форма на стрес уринарна инконтиненция (придумчивост на уретрата, недостатъчност на уретралния сфинктер, предишни операции на тазовите органи), ефективността на лечението може също да бъде по-ниска.

Какви са рисковете и страничните ефекти от операцията?

Усложненията, свързани с инсталирането на субуретрален прашка в експертни клиники, са изключително редки. Сред тях - увреждане на близките органи (пикочен мехур, уретра, коремни органи), сериозно увреждане на съда, болка синдром, функционални нарушения (хиперактивност или атония на пикочния мехур, затруднено уриниране), дискомфорт по време на полов акт, ерозия на вагиналната лигавица.

В специализираните центрове, поради високата квалификация на хирурзите и използването на съвременни материали, броят на усложненията се свежда до минимум (по-малко от 1%)

Какви са ограниченията след операцията?

Като правило, след 5-7 дни след освобождаването от болницата, жените могат да се върнат към ежедневните си дейности - да отидат на работа, да си вършат домакинска работа. За 1-1.5 месеца след операцията, пациентите се съветват да водят щадящ начин на живот: избягвайте вдигане на тежести, активни спортове, секс, а също и да се въздържате от сауна, басейни, къпане.

Препоръчително е да се обърне внимание на поведенческите навици: избягвайте тютюнопушенето, придържайте се към балансирана диета, нормализирайте телесното тегло.

Ще помогне ли операцията, ако изтичането на урината се случи в покой, когато се подтиква към тоалетната, звукът от бърза вода и т.н.?

Такива оплаквания изискват по-задълбочено проучване, тъй като показва наличието на свръхактивен пикочен мехур (ОАВ). Въз основа на резултатите от изследването се избира лечение: OAB се лекува с лекарства, които блокират нервните окончания в стената на пикочния мехур.

Имплантацията на прашка с ОАВ не е ефективна. При комбинация от уринарна инконтиненция при кашлица и ОАВ, лечението трябва да се комбинира: хирургично и медицинско.

Имам уринарна инконтиненция и пролапс на матката, какво трябва да направя?

При изразена степен на пролапс на тазовите органи, първият етап винаги се елиминира. Операцията на инконтиненция за напрежение на урината може да се извърши още 1,5-2 месеца след хирургичната реконструкция на тазовото дъно с помощта на мрежести импланти.

Възможно ли е едновременно да се елиминира уринарната инконтиненция и пролапсът на тазовите органи?

Едновременните операции носят повишен риск от постоперативни усложнения, като следоперативна задръжка на урина и хиперактивност на пикочния мехур. В допълнение, в този случай рискът от инконтиненция на урина се повтаря. Не препоръчваме едновременно хирургично лечение на пролапс на тазовите органи и уринарна инконтиненция.

Възможно ли е да се постави среден уретрален прашка, ако планирам бременност?

След имплантирането на протезата можете спокойно да планирате бременността и да раждате през родовия канал. В същото време рискът от рецидив на заболяването не надвишава 20% (независимо дали е извършено цезарово сечение или раждането е преминало през естествени начини).

Лечение в клиниката на ВМТ. NI Пирогов Санкт Петербургски държавен университет

Северозападният център за пелвиоперинеология (NWPC), основан през 2011 г. на базата на катедрата по урология на Клиниката по високи медицински технологии. NI Пирогов, Санкт Петербургски държавен университет, специализира в модерни методи за лечение на стресово уринарна инконтиненция, болезнен синдром на пикочния мехур (интерстициален цистит), свръхактивен пикочен мехур (GUMP), негов ръководител е Дмитрий Дмитриевич, доктор по медицина, уролог.

Всяка година в Центъра се извършват над 600 операции по инконтиненция.

Смятаме, че проследяването на дългосрочните резултати от лечението е най-важният елемент от нашата работа. Повече от 80% от нашите пациенти редовно се преглеждат от специалисти на Центъра в късния постоперативен период. Това ви позволява да видите реална представа за ефективността и безопасността на провежданото лечение.

Цената на лечението за не-уринален тракт:

Повечето от пациентите получават безвъзмездна помощ в рамките на задължителната медицинска застраховка (съгласно политиката на OMS).

Възможно и лечение за пари в брой. Цената зависи от обема и сложността на операцията. Средно: от 50 000 до 60 000 рубли (в цената са включени: хирургия, анестезия, болничен престой, мрежест имплант и други разходи).

ОРГАНИЗАЦИЯ НА ЛЕЧЕНИЕТО В УПРАВЛЕНИЕТО НА КВМТ УРОЛОГИЯ ИМ. NI Пирогов Санкт Петербургски държавен университет

✓ Да организирате лечението - обадете ни се или напишете писмо с текста на вашия въпрос.